Merkel cell carcinoma
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簡介
Merkel cell carcinoma是個源自neuroendocrine的皮膚腫瘤，和年紀大/免疫抑制/UV/Merkel cell polyomavirus有關。此腫瘤的預後差，患者的死亡率高。
流行病學
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是個罕見的腫瘤，但近幾年的發生率顯著增加(1986年的發生率為0.15/100000；2006年的發生率增加為0.6/100000)
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發生率的增加可能和診斷的正確率增加，以及相關危險因子盛行率增加有關係
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患者平均年齡偏大 (中位數70歲)
臨床表現
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主要的臨床表現為AEIOU
- Asymptomatic：無症狀、紅色/皮膚色的papule或nodule，不太會出現潰瘍
- Expanding rapidly
- Immune suppression：包括HIV/AIDS、血液腫瘤、器官移植
- Older than 50y/o
- UV exposure site：主要出現在陽光曝曬處
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可能合併有淋巴轉移/遠端轉移；甚至有些個案是找不到primary tumor
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治療後仍容易復發(可能局部或遠端轉移)，大部分在2年內就會復發
病生理機轉
(1) 危險因子：老年人(>65y/o)、陽光曝曬、免疫抑制
(2) 腫瘤的產生機轉，大致上可以分成兩大類
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和Merkel cell polyomavirus (MCPyV)有關(80%)
- MCPyV是個小/環形/雙股DNA病毒；在一般族群的盛行率高
- 病理切片能夠染上病毒抗原
- 通常mutation burden較低
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和Merkel cell polyomavirus無關(20%)
- 主要和陽光曝曬有關係
- 病理切片不會染上病毒抗原
- 通常mutation burden比較高
病理特徵
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為小藍圓細胞(small blue round cell)的鑑別診斷，口訣為LEMONS (Lymphoma, Ewing sarcoma, Melanoma, Other[Merkel cell carcinoma/Olfactory], Neuroblastoma, Small cell carcinoma)
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腫瘤細胞的細胞質少，具有watery nuclei，mitosis明顯，且常出現淋巴血管侵犯
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染色
- CK20：能夠看到perinuclear dot pattern，重要！
- CK7和thyroid transcription factor：陰性；可和small cell lung carcinoma區分
- S100：陰性，可以和melanoma區分
- Merkel cell polyomavirus oncoprotein (CM2B4 antibody)：對Merkel cell carcinoma具有特異性
腫瘤期別與相關檢查
(1) 腫瘤期別可參考連結
(2) 期別判定的簡易原則
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如果沒有淋巴結轉移，小於等於2cm為stage I
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大於2cm或侵犯骨骼/肌肉/筋膜/軟骨則為stage II (前者IIA，後者IIB)
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如果有淋巴轉移，直接進入stage III
- IIIA有兩種狀況，一種是任意大小的tumor + 病理發現淋巴轉移(臨床無明顯淋巴結腫大)；另一種是臨床無明顯原發腫瘤，但臨床能發現淋巴結腫大，病理確定轉移
- IIIB：任意大小腫瘤+臨床能發現淋巴結腫大
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如果有遠端轉移，則為stage IV
(3) 前哨淋巴結切片(sentinel lymph node biopsy)
- 患者常出現隱性的淋巴結轉移(比melanoma更高)
- 建議在做wide excision的時候，就同時進行前哨淋巴結切片
(4) 影像學檢查
- 除非患者的風險低(<1cm)，或不適合接受系統性治療，大部分患者應該安排影像學的檢查(如PET/CT或CT)
治療
(1) 治療的簡易流程
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切片確診MCC後，可安排影像學檢查確認臨床是否有淋巴結侵犯
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若無明顯淋巴結侵犯→安排wide excision + SLNB
- 若SLNB (-)：放療 (原發腫瘤處±淋巴結回流處)
- 若SLNB (+)：考慮排PET，確定其他部位是否有轉移；若為陰性則考慮原發處放療+淋巴結廓清手術/淋巴回流處放療；若為陽性則考慮免疫治療/臨床試驗等
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若臨床懷疑有淋巴結侵犯，則安排原發腫瘤切除+淋巴結穿刺
- 若陰性：考慮放療(原發腫瘤處±淋巴結回流處)
- 若陽性：考慮排PET，確定其他部位是否有轉移；若為陰性則考慮原發處放療+淋巴結廓清手術/淋巴回流處放療；若為陽性則考慮免疫治療/臨床試驗等
Reference
Fitzpatrick dermatology, 9th edition, p1920-1933
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