心房顫動 Atrial fibrillation
-
作者：北醫醫學系 許育嘉
這次的主題會以案例導向學習合併疾病診斷治療的介紹一起呈現，推薦大家到YouTube搭配影片cc中文字幕一起觀看，配合影片中的圖片表格增進學習效果！
大家好，我是許育嘉，今天我要介紹一個關於心血管醫學的題目：心房顫動 (atrial fibrillation)。
臨床個案報告
首先，我們將從臨床情境開始。
您是一位心臟科值班醫師，您有一個來自急診的會診，病人是一位76歲的男性，他是一名退休會計師，他的主訴是長達3天的呼吸困難以及長達1個月的心悸與疲倦。
他以前的病史包含高血壓、第二型糖尿病和高血脂症，他從不抽煙，但他通常每天喝500毫升的啤酒。他體重異常，BMI大約為28。PE發現irregular irregular heartbeats和可變的S1 heart sound，也發現到病人jugular vein distension, bilateral basal rales和bilateral 2+ pitting edema。
12導程心電圖顯示atrial fibrillation with rapid ventricular response，CXR顯示cardiomegaly and pulmonary congestion。您決定進行經胸前心臟超音波 (transthoracic echocardiography, TTE)，結果顯示left ventricular hypertrophy和LVEF 39%。由於病程過長的考量，您做了經食道心臟超音波 (transesophageal echocardiography, TEE)，並在左心耳發現血栓。患者的實驗室檢查發現NT-proBNP是顯著上升的。
根據先前的檢查，您初步診斷是心房顫動合併快速心室反應併發急性失償性心衰竭 (acute decompensated heart failure)。
心房顫動的原因和典型表現
心房顫動是最常見的心室上心律不整（心搏過速），它的定義為「沒有p波和irregularly irregular ventricular rate（毫無規律的RR interval）」。它通常源自肺靜脈，有著了雜亂和快速的心房放電和不協調的心房收縮。
它是以男性為主的疾病，2016年全世界估計約有4360萬名患者。心房顫動的終生風險約為25%，80歲以上的人約有5~10%人口有心房顫動。
心房顫動是一種多因子疾病，許多共病症會導致心房顫動，包括高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病、喝酒、瓣膜疾病（特別是二尖瓣狹窄）、結構性心臟病（心肌梗塞或鬱血性心衰竭）。另外，阻塞性睡眠呼吸中止症、肥胖、電解質失衡、手術或全身性的壓力（像是貧血或感染）也被提出會導致心房顫動。
心房顫動的臨床表現為何？老實說，心房顫動的表現非常多樣。
患者可能沒有症狀，也可能感到疲勞、心悸，甚至呼吸困難、胸口不適。
此外，心衰竭（就像我們的病人）、暈厥或中風皆為心房顫動的併發症。心房顫動使血栓在左心耳 (left atrial appendage, LAA)中形成變得更加容易，當血栓「從心臟中射出」時，患者就可能會中風。
心房顫動的分類可能會使治療或預後有所差異，可分為：陣發性心房顫動（心房顫動自發性終止或7天內接受治療）、持續性心房顫動（心房顫動持續超過7天）、長期持續性心房顫動（心房顫動持續超過1年，包含cardioversion失敗或尚未cardioversion）和永久性心房顫動（醫病雙方決定停止恢復竇性節律）。
心房顫動的診斷
完成病史詢問和身體檢查後，心房顫動可以透過「12導程心電圖」或「單導程出現心房顫動超過 30 秒（2020年歐洲心臟學會）」診斷。
如果心房顫動發生頻率較低，您可以將安排患者做Holter心電圖、移動式遙測系統 (mobile telemetry)或連續迴圈事件記錄器 (continuous loop event recorder)。心房顫動在被診斷後，可以進行實驗室檢查、影像檢查和功能測試，藉以釐清可能的原因。
心房顫動治療與併發症預防
診斷確立後，我們將討論心房顫動的治療。
治療可分為三部分：預防血栓併發症（包括藥物治療、左心耳封堵術或切除術）、急性治療、和長期治療（包括藥物治療和非藥物治療）。預防血栓併發症
LAA是心房顫動中，最主要的血栓來源。如果患者有心房顫動，必須計算CHA2DS2-VASc分數，得分為以下項目加總：
- 鬱血性心衰竭
- 高血壓
- 年齡 >75歲（2分）
- 糖尿病
- 中風或暫時性腦缺血（2分）
- 血管疾病
- 年齡 >65歲
- 性別（女性獲得額外1分）。
如果男性得分為2分或以上，女性得分為3分或以上，則強烈建議開立口服抗凝血劑（建議等級I）。
目前有2種主要類別的口服抗凝血劑，傳統的vitamin K antagonist (warfarin) 以及新型口服抗凝血劑 (novel oral anticoagulant或non-vitamin K anticoagulant, NOAC, 又稱為direct oral anticoagulant, DOAC)。因為DOACs的出血副作用較小，所以比Warfarin在非瓣膜性心房顫動（沒有mechanical valve或rheumatic heart disease）更受青睞。
開立口服抗凝血劑後，醫師應根據 HAS-BLED 分數計算出血風險，分數包括以下項目加總：- 不受控制的高血壓（收縮壓 >160 mmHg）
- 異常肝功能（肝硬化、ALT/AST/ALP >3倍正常值上限、bilirubin >2倍正常值上限）
- 異常的腎功能（透析、移植、Cr >2.26 mg/dL）
- 中風
- 重大出血史（或血小板減少症）
- 不穩定的INR（Warfarin在治療範圍的時間 <60%）
- 老年人（>65歲）
- 藥物（NSAID/Anti-platelet）
- 酒精（每週喝酒超過14單位）。
如果分數為3或以上，醫師應密切監控，並考慮左心耳封堵術 (left atrial appendage occlusion, LAAO)或手術切除（特別是有大出血史、對抗凝血劑耐受不佳或adherence不好的病人）。
心房顫動的急性治療
如果病人的hemodynamically unstable（如低血壓、呼吸困難或心絞痛），將患者sedation後，使用200 J電擊能量執行DC cardioversion。有時在進行電擊之前，會使用Ibutilide以提高成功率。
如果病人的hemodynamically stable with rapid ventricular rate（通常指每分鐘心跳 >150下），醫師應找到心房顫動的原因。有兩項主要治療策略被提出，包括「早期整流 (early cardioversion)」和「觀望 (wait and see)」。
在early cardioversion中，由於血栓的風險，心房顫動持續48小時以上必需要進行TEE。如果沒有發現LAA血栓，cardioversion可以透過電擊或藥物（口服Propafenone或Flecainide，或注射Ibutilide或Amiodarone）完成，並開始服用DOAC至少4週。如果發現LAA有血栓，則cardioversion是禁忌症，將患者進行速率控制 (rate control)。
在wait and see下（特別是發病少於 36 小時），rate control可藉由乙型阻斷劑 (beta-blockers)或non-DHP鈣離子通道阻斷劑 (non-DHP calcium channel blockers, 包含verapamil和diltiazem)合併或不合併毛地黃 (digoxin)持續48小時。在這種情況下，sinus rhythm有時會恢復，如果rate control失敗，可以在沒有血栓的情況下進行cardioversion。
長期治療
有二種藥物治療策略，「速率控制 (rate control)」和「心律控制 (rhythm control)」被提出。
Rate control通常是針對輕微症狀的患者，由Vaughan-Williams抗心律不整藥分類第II類（beta-blockers）、第IV類（non-DHP calcium channel blockers）和digoxin組成。在有accessory pathway的患者中（如WPW syndrome），rate control是禁忌症。
請注意，氣喘為non-selective beta-blockers的禁忌，non-DHP calcium channel blockers可能會加劇心衰竭。若患者有心衰竭，可以考慮使用beta-blocker和digoxin的組合。根據RACE II trial，除非症狀持續，否則建議進行寬鬆速率控制（每分鐘心跳 <110 下）。
Rhythm control通常是針對有症狀、年輕或rate control治療反應不佳的患者，由Vaughan-Williams抗心律不整藥第Ic類 (Flecainide和Propafenone)和第III類 (Sotalol, Dofetilide, Amiodarone和Dronedarone)所組成。藥物會基於患者的comorbidities來選擇，包括心衰竭、冠狀動脈疾病和肥大性心肌病變。最近的研究 (EAST-AFNET 4)發現，早期rhythm control（心房顫動診斷不到一年）比起rate control，有較低的心血管死亡率和中風率。
另一方面，有三種非藥物的治療。
「導管電氣燒灼術 (catheter ablation)」適用於藥物治療反應不佳、藥物耐受不佳或有症狀的心衰竭患者，它可以通過射頻或低溫進行pulmonary vein isolation（阻斷異常傳導路徑）。
「雙腔型心臟節律器 (dual-chamber pacemaker)」適用於藥物治療反應不佳或心房顫動燒灼術失敗的患者。此治療透過房室節燒灼後，再植入節律器完成。
手術，也被稱為「迷宮手術 (maze procedure)」，包括「阻斷異常傳導電路」和「切除LAA」，通常會與其他心臟手術（如冠狀動脈繞道手術）合併手術。總結
讓我們回到我們的病人，為了追求更好的風險因子控制，應強烈建議戒酒和減重。此外，控制和監測患者的高血壓和糖尿病也很重要。
此時治療應考慮使用beta-blocker和digoxin進行rate control，non-DHP calcium channel blocker因心衰竭是所以禁忌症。Cardioversion在此時因為有LAA血栓所以是禁忌症，病人可以在服用3週後的DOAC服用Amiodarone（因為有心衰竭）。
強力建議使用DOAC，因為CHA2DS2-VASc得分為5分（由鬱血性心衰竭1分、 高血壓1分、年齡 >75歲2分、糖尿病1分加總，共5分）。基於HAS-BLED分數加起來為2分（老年 >65歲和喝酒），醫師應在每次病人回診時監測副作用。
謝謝大家！
最後，我要對我的的指導老師——臺北醫學大學附設醫院心臟科徐千彝醫師，表達最深的感謝。