心房顫動 Atrial fibrillation
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作者:北醫醫學系 許育嘉
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大家好,我是許育嘉,今天我要介紹一個關於心血管醫學的題目:心房顫動 (atrial fibrillation)。
臨床個案報告
首先,我們將從臨床情境開始。
您是一位心臟科值班醫師,您有一個來自急診的會診,病人是一位76歲的男性,他是一名退休會計師,他的主訴是長達3天的呼吸困難以及長達1個月的心悸與疲倦。
他以前的病史包含高血壓、第二型糖尿病和高血脂症,他從不抽煙,但他通常每天喝500毫升的啤酒。他體重異常,BMI大約為28。PE發現irregular irregular heartbeats和可變的S1 heart sound,也發現到病人jugular vein distension, bilateral basal rales和bilateral 2+ pitting edema。
12導程心電圖顯示atrial fibrillation with rapid ventricular response,CXR顯示cardiomegaly and pulmonary congestion。您決定進行經胸前心臟超音波 (transthoracic echocardiography, TTE),結果顯示left ventricular hypertrophy和LVEF 39%。由於病程過長的考量,您做了經食道心臟超音波 (transesophageal echocardiography, TEE),並在左心耳發現血栓。患者的實驗室檢查發現NT-proBNP是顯著上升的。
根據先前的檢查,您初步診斷是心房顫動合併快速心室反應併發急性失償性心衰竭 (acute decompensated heart failure)。
心房顫動的原因和典型表現
心房顫動是最常見的心室上心律不整(心搏過速),它的定義為「沒有p波和irregularly irregular ventricular rate(毫無規律的RR interval)」。它通常源自肺靜脈,有著了雜亂和快速的心房放電和不協調的心房收縮。
它是以男性為主的疾病,2016年全世界估計約有4360萬名患者。心房顫動的終生風險約為25%,80歲以上的人約有5~10%人口有心房顫動。
心房顫動是一種多因子疾病,許多共病症會導致心房顫動,包括高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病、喝酒、瓣膜疾病(特別是二尖瓣狹窄)、結構性心臟病(心肌梗塞或鬱血性心衰竭)。另外,阻塞性睡眠呼吸中止症、肥胖、電解質失衡、手術或全身性的壓力(像是貧血或感染)也被提出會導致心房顫動。
心房顫動的臨床表現為何?老實說,心房顫動的表現非常多樣。
患者可能沒有症狀,也可能感到疲勞、心悸,甚至呼吸困難、胸口不適。
此外,心衰竭(就像我們的病人)、暈厥或中風皆為心房顫動的併發症。心房顫動使血栓在左心耳 (left atrial appendage, LAA)中形成變得更加容易,當血栓「從心臟中射出」時,患者就可能會中風。
心房顫動的分類可能會使治療或預後有所差異,可分為:陣發性心房顫動(心房顫動自發性終止或7天內接受治療)、持續性心房顫動(心房顫動持續超過7天)、長期持續性心房顫動(心房顫動持續超過1年,包含cardioversion失敗或尚未cardioversion)和永久性心房顫動(醫病雙方決定停止恢復竇性節律)。
心房顫動的診斷
完成病史詢問和身體檢查後,心房顫動可以透過「12導程心電圖」或「單導程出現心房顫動超過 30 秒(2020年歐洲心臟學會)」診斷。
如果心房顫動發生頻率較低,您可以將安排患者做Holter心電圖、移動式遙測系統 (mobile telemetry)或連續迴圈事件記錄器 (continuous loop event recorder)。心房顫動在被診斷後,可以進行實驗室檢查、影像檢查和功能測試,藉以釐清可能的原因。
心房顫動治療與併發症預防
診斷確立後,我們將討論心房顫動的治療。
治療可分為三部分:預防血栓併發症(包括藥物治療、左心耳封堵術或切除術)、急性治療、和長期治療(包括藥物治療和非藥物治療)。預防血栓併發症
LAA是心房顫動中,最主要的血栓來源。如果患者有心房顫動,必須計算CHA2DS2-VASc分數,得分為以下項目加總:
- 鬱血性心衰竭
- 高血壓
- 年齡 >75歲(2分)
- 糖尿病
- 中風或暫時性腦缺血(2分)
- 血管疾病
- 年齡 >65歲
- 性別(女性獲得額外1分)。
如果男性得分為2分或以上,女性得分為3分或以上,則強烈建議開立口服抗凝血劑(建議等級I)。
目前有2種主要類別的口服抗凝血劑,傳統的vitamin K antagonist (warfarin) 以及新型口服抗凝血劑 (novel oral anticoagulant或non-vitamin K anticoagulant, NOAC, 又稱為direct oral anticoagulant, DOAC)。因為DOACs的出血副作用較小,所以比Warfarin在非瓣膜性心房顫動(沒有mechanical valve或rheumatic heart disease)更受青睞。
開立口服抗凝血劑後,醫師應根據 HAS-BLED 分數計算出血風險,分數包括以下項目加總:- 不受控制的高血壓(收縮壓 >160 mmHg)
- 異常肝功能(肝硬化、ALT/AST/ALP >3倍正常值上限、bilirubin >2倍正常值上限)
- 異常的腎功能(透析、移植、Cr >2.26 mg/dL)
- 中風
- 重大出血史(或血小板減少症)
- 不穩定的INR(Warfarin在治療範圍的時間 <60%)
- 老年人(>65歲)
- 藥物(NSAID/Anti-platelet)
- 酒精(每週喝酒超過14單位)。
如果分數為3或以上,醫師應密切監控,並考慮左心耳封堵術 (left atrial appendage occlusion, LAAO)或手術切除(特別是有大出血史、對抗凝血劑耐受不佳或adherence不好的病人)。
心房顫動的急性治療
如果病人的hemodynamically unstable(如低血壓、呼吸困難或心絞痛),將患者sedation後,使用200 J電擊能量執行DC cardioversion。有時在進行電擊之前,會使用Ibutilide以提高成功率。
如果病人的hemodynamically stable with rapid ventricular rate(通常指每分鐘心跳 >150下),醫師應找到心房顫動的原因。有兩項主要治療策略被提出,包括「早期整流 (early cardioversion)」和「觀望 (wait and see)」。
在early cardioversion中,由於血栓的風險,心房顫動持續48小時以上必需要進行TEE。如果沒有發現LAA血栓,cardioversion可以透過電擊或藥物(口服Propafenone或Flecainide,或注射Ibutilide或Amiodarone)完成,並開始服用DOAC至少4週。如果發現LAA有血栓,則cardioversion是禁忌症,將患者進行速率控制 (rate control)。
在wait and see下(特別是發病少於 36 小時),rate control可藉由乙型阻斷劑 (beta-blockers)或non-DHP鈣離子通道阻斷劑 (non-DHP calcium channel blockers, 包含verapamil和diltiazem)合併或不合併毛地黃 (digoxin)持續48小時。在這種情況下,sinus rhythm有時會恢復,如果rate control失敗,可以在沒有血栓的情況下進行cardioversion。
長期治療
有二種藥物治療策略,「速率控制 (rate control)」和「心律控制 (rhythm control)」被提出。
Rate control通常是針對輕微症狀的患者,由Vaughan-Williams抗心律不整藥分類第II類(beta-blockers)、第IV類(non-DHP calcium channel blockers)和digoxin組成。在有accessory pathway的患者中(如WPW syndrome),rate control是禁忌症。
請注意,氣喘為non-selective beta-blockers的禁忌,non-DHP calcium channel blockers可能會加劇心衰竭。若患者有心衰竭,可以考慮使用beta-blocker和digoxin的組合。根據RACE II trial,除非症狀持續,否則建議進行寬鬆速率控制(每分鐘心跳 <110 下)。
Rhythm control通常是針對有症狀、年輕或rate control治療反應不佳的患者,由Vaughan-Williams抗心律不整藥第Ic類 (Flecainide和Propafenone)和第III類 (Sotalol, Dofetilide, Amiodarone和Dronedarone)所組成。藥物會基於患者的comorbidities來選擇,包括心衰竭、冠狀動脈疾病和肥大性心肌病變。最近的研究 (EAST-AFNET 4)發現,早期rhythm control(心房顫動診斷不到一年)比起rate control,有較低的心血管死亡率和中風率。
另一方面,有三種非藥物的治療。
「導管電氣燒灼術 (catheter ablation)」適用於藥物治療反應不佳、藥物耐受不佳或有症狀的心衰竭患者,它可以通過射頻或低溫進行pulmonary vein isolation(阻斷異常傳導路徑)。
「雙腔型心臟節律器 (dual-chamber pacemaker)」適用於藥物治療反應不佳或心房顫動燒灼術失敗的患者。此治療透過房室節燒灼後,再植入節律器完成。
手術,也被稱為「迷宮手術 (maze procedure)」,包括「阻斷異常傳導電路」和「切除LAA」,通常會與其他心臟手術(如冠狀動脈繞道手術)合併手術。總結
讓我們回到我們的病人,為了追求更好的風險因子控制,應強烈建議戒酒和減重。此外,控制和監測患者的高血壓和糖尿病也很重要。
此時治療應考慮使用beta-blocker和digoxin進行rate control,non-DHP calcium channel blocker因心衰竭是所以禁忌症。Cardioversion在此時因為有LAA血栓所以是禁忌症,病人可以在服用3週後的DOAC服用Amiodarone(因為有心衰竭)。
強力建議使用DOAC,因為CHA2DS2-VASc得分為5分(由鬱血性心衰竭1分、 高血壓1分、年齡 >75歲2分、糖尿病1分加總,共5分)。基於HAS-BLED分數加起來為2分(老年 >65歲和喝酒),醫師應在每次病人回診時監測副作用。
謝謝大家!
最後,我要對我的的指導老師——臺北醫學大學附設醫院心臟科徐千彝醫師,表達最深的感謝。