綠膿桿菌的皮膚感染
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簡介
綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)為一格蘭氏陰性桿菌，特徵為感染的部位會產生藍綠色的膿液(導因於pyocyanin pigment)，且可能會有一種類似葡萄的味道。綠膿桿菌的感染在臨床上相當常見，可以是局部皮膚的感染，也可能導致肺炎、泌尿道感染、甚至嚴重的敗血症。本篇筆記主要介紹綠膿桿菌感染所造成的皮膚表現。
綠膿桿菌的感染
(1) 原發性皮膚感染
- Green nail syndrome、指縫感染、毛囊炎、hot-foot syndrome、外耳炎、軟骨膜炎(perichondirits)等
(2) 次發性的皮膚表現
- Ecthyma gangrenosum，為菌血症後導致皮膚的表現，死亡率高
Green nail syndrome
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又稱為Chloronychia，以指甲變為黃綠色；藍綠色；綠棕色或綠黑色表現
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指甲顏色的變化主要導因於pyocyanin的堆積
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可以影響整片或是部分的指甲，通常影響1-2指
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除了顏色變化外，許多患者可能合併甲床分離和甲溝炎
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主要發生在長時間碰水(尤其合併肥皂和清潔劑使用)的人
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治療
- 移除分離的指甲，並使用外用的抗生素1-4個月
- 若外用治療不佳，可考慮口服的ciprofloxacin 2-3週
- 避免持續的潮濕和碰水
指縫感染(toe web infection)
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主要發生在指縫間，受影響處常會濕濕爛爛的，且合併黃綠色的膿液
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可能合併水泡、膿疱、糜爛
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患部常會感到疼痛和燒灼感
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主要發生在長時間腳縫潮濕的患者；也可能次發於足癬
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治療
- 通常需要治療細菌和黴菌感染
- 可以考慮用外用的gentamicin；嚴重者則需要用系統性抗生素治療
- 也可以考慮用醋酸soaking
綠膿桿菌造成的毛囊炎
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又稱為hot-tub folliculitis
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特徵為小的、毛囊性丘疹和膿疱；痊癒後會留下細的脫屑和色素沉積斑
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典型是在接觸受汙染的浴缸後約24小時產生，病灶常會癢和疼痛
(通常在超過38度的溫水→綠膿桿菌相對比較耐熱)
(浸泡的時間越長，感染的風險也跟著增加) -
主要影響的部位包括軀幹上半、腋下、大腿、臀部
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此狀況為自限性，以症狀治療為主
Hot-foot syndrome
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浸泡在受染污的戲水池或浴缸後感染，主要在兒童出現
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以急性疼痛、紅色的腳掌結節表現
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此狀況為自限性，以症狀治療為主
外耳炎
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又稱為swimmer’s ear，為急性發作的外耳道紅腫，偶而可能合併分泌物和局部淋巴結腫大；觸摸或移動耳廓時常會有壓痛存在
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主要出現在兒童(5-14歲)，但各年齡層都可能出現
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感染的危險因子包括長時間耳道內潮濕、過度清潔耳朵、使用耳機或助聽器、合併皮膚疾病者(如乾癬/濕疹)等
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約50%的個案導因於綠膿桿菌，是最常見的致病菌
(其次為Staphylococcus aureus) -
治療
- 移除耳道內的碎屑，並給予抗菌的耳滴劑
- 在免疫不全的患者，可考慮使用口服ciprofloxacin
惡性外耳炎(Malignant otitis externa)
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為快速進展、可能致命的外耳炎，主要出現在老年人(常合併糖尿病)
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患者的耳道會紅腫、持續有分泌物，且合併嚴重的疼痛(超過比例的疼痛)。此外，外耳道可能出現肉芽組織(尤其在骨頭-軟骨的交界處)
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病灶可能會持續侵犯，造成顱底的骨髓炎
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超過95%的患者導因於綠膿桿菌
(但在HIV的患者，可能導因於Aspergillus spp.) -
侵襲性高，死亡率可高達20%
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需要清創，並給予抗生素治療(6-8週)
軟骨膜炎(perichondritis)
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為耳廓的感染，可能在穿耳洞後感染
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患者的耳朵會很紅腫、壓痛→要及時治療，避免進展至軟骨壞死
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需要盡快留culture，必要時切開引流、給口服抗生素
Ecthyma gangrenosum
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綠膿桿菌的菌血症可能合併皮膚表現，包括皮下結節、ecthyma gangrenosum和壞疽性蜂窩組織炎等
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Ecthyma gangrenosum為綠膿桿菌菌血症(約1.3%-3%)造成的壞死性皮膚病灶，主要在嗜中性球低下的免疫抑制患者出現
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機轉：綠膿桿菌侵犯血管的中層和外層(病理為necrotizing vasculitis)
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病灶初期為無痛，灰色的丘疹/斑，合併週邊的紅
隨著病灶發展，病灶會變硬，且合併膿疱或血泡
約12-18小時後，患者會出現壞死、潰瘍性的焦痂 -
病灶可能是單一病灶或是多發性病灶
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好發部位：肛門生殖器區域、四肢、軀幹和臉
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患者死亡率高(約30-70%)
Reference
Fitzpatrick dermatology 9th edition, p2789-2796