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    動脈粥瘤性栓塞 Atheroembolism

    每日 Notes
    動脈粥瘤性栓塞 心臟科 皮膚科 網狀青斑
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      簡介

      動脈粥狀硬化的斑塊(aortic atherosclerotic plaques)是潛在的栓塞(emboli)來源,通常發生在血管介入性治療(如心導管/血管攝影/血管手術)後。其中,又可以將這些栓塞分成兩個大類,分別為『Atheroembolism』和『thromboembolism』,兩者的鑑別診斷在臨床上相當重要,治療方式也有差異。本篇筆記將會著重在atheroembolism,又稱為cholesterol crystal embolism。

      定義

      (1) Atheroembolism

      • 相當罕見,導因於斑塊的破裂,使得斑塊中的膽固醇結晶漂出去,造成多處血管的栓塞,主要塞在小動脈中,造成多重器官的臨床表現。
        (2) Thromboembolism
      • 較為常見,導因於斑塊上的血栓漂出去,造成血管的栓塞,主要塞在中型或大型的動脈中,可能導致小中風(TIA)或中風。

      流行病學與危險因子

      • 通常出現在50歲以上的男性,帶有動脈粥狀硬化危險因子(三高/抽菸),並接受心血管的介入性治療
      • 罕見的併發症,但部分患者可能沒有明顯的症狀,使得發生率不易估算
      • 動脈瘤性栓塞可能自發性產生,但隨著心血管介入性治療的數量逐漸增加,其所占比例也漸漸下降
      • 過去也有人認為抗凝血劑和血栓溶解劑可能會造成cholesterol emboli,但是其關聯性仍不明確,目前的證據仍不足

      臨床表現

      • 其臨床表現和血栓的來源、栓塞的嚴重程度、血管阻塞的嚴重度、是否合併其他血管疾病有關。

      • 從栓塞到臨床表現通常會有延遲,根據一篇研究,約有一半的患者在栓塞發生30天後才出現皮膚的表現

      • 初期表現不典型,可能合併系統性的症狀,包括發燒/肌肉痛/頭痛/體重減輕等

      • 皮膚表現

        • Livedo reticularis(網狀青斑)
          最為常見的皮膚表現,以紅色/藍色的網狀病灶比現,嚴重者甚至會出現潰瘍。通常會對稱分布,典型出現在小腿和足部,但也可能會延伸到大腿/臀部/背
        • Blue toe syndrome
          較為少見,遠端的血管栓塞導致指頭偏向藍紫色
        • 其他皮膚表現包括發紺、皮膚潰瘍、壞疽、紫斑等
      • 腎臟表現

        • 約有25-50%的患者會出現急性的腎臟損傷
        • 若沒有合併其他症狀,診斷上並不容易,有相當多鑑別診斷
          (如顯影劑造成的腎臟受損,但兩者病程並不同)
      • 腸胃道表現
        比較會影響到大腸、小腸,胃,以腹痛/腹瀉/出血等表現

      • 中樞神經系統
        可能會以小中風(TIA)、中風、頭痛、暈眩等表現

      • 眼睛表現
        視網膜表現為『Hollenhorst plaques』,主要的栓塞來源為頸動脈

      診斷

      • 何時要懷疑
        有粥狀動脈硬化的患者,近期接受過血管介入性治療,之後產生了腎臟衰竭、腹痛/腹瀉、皮膚表現、視網膜出現Hollenhorst plaques
      • 實驗室數據
        • 可能會看到ESR和CRP升高、嗜酸性升高、補體低下等
        • 可安排血管超音波,評估血管的狀況
        • 其他數據則和栓塞後的器官受損有關(如腎功能變差、肝功能升高等)
      • 切片
        能夠看到血管內出現膽固醇結晶

      治療

      (1) 控制心血管的危險因子

      • 控制血壓、血糖、血脂(statin治療);戒菸;減重
        (2) 處理器官缺血的表現
      • 膽固醇結晶常會伴隨發炎反應→導致血管栓塞表現更為嚴重
      • 由於發炎的問題,常會合併不等程度的疼痛,也需要控制
      • 大部分以支持性的治療為主
      • 可考慮加上抗發炎的治療,但目前仍缺乏實證

      (3) 抗凝血治療

      • 由於動脈粥瘤性栓塞主要和膽固醇結晶及發炎反應有關,血栓的成分較少,因此抗凝血劑的使用上仍有爭議存在。Uptodate上並不建議常規使用,除非同時有其他使用抗凝血劑的適應症存在。

      (4) 手術治療

      • 如果有明確的栓塞來源,可以考慮手術/血管內治療

      預後

      • 和栓塞的範圍、患者的underlie有關;整體來說,患者的預後並不好

      Reference

      Saric M (2021). Embolism from atherosclerotic plaque: Atheroembolism (cholesterol crystal embolism). Retrieved 2021 Aug 31st from www.uptodate.com

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