動脈粥瘤性栓塞 Atheroembolism

[TinyNotes]

簡介

動脈粥狀硬化的斑塊(aortic atherosclerotic plaques)是潛在的栓塞(emboli)來源，通常發生在血管介入性治療(如心導管/血管攝影/血管手術)後。其中，又可以將這些栓塞分成兩個大類，分別為『Atheroembolism』和『thromboembolism』，兩者的鑑別診斷在臨床上相當重要，治療方式也有差異。本篇筆記將會著重在atheroembolism，又稱為cholesterol crystal embolism。

定義

(1) Atheroembolism

• 相當罕見，導因於斑塊的破裂，使得斑塊中的膽固醇結晶漂出去，造成多處血管的栓塞，主要塞在小動脈中，造成多重器官的臨床表現。
  (2) Thromboembolism
• 較為常見，導因於斑塊上的血栓漂出去，造成血管的栓塞，主要塞在中型或大型的動脈中，可能導致小中風(TIA)或中風。

流行病學與危險因子

• 通常出現在50歲以上的男性，帶有動脈粥狀硬化危險因子(三高/抽菸)，並接受心血管的介入性治療
• 罕見的併發症，但部分患者可能沒有明顯的症狀，使得發生率不易估算
• 動脈瘤性栓塞可能自發性產生，但隨著心血管介入性治療的數量逐漸增加，其所占比例也漸漸下降
• 過去也有人認為抗凝血劑和血栓溶解劑可能會造成cholesterol emboli，但是其關聯性仍不明確，目前的證據仍不足

臨床表現

• 其臨床表現和血栓的來源、栓塞的嚴重程度、血管阻塞的嚴重度、是否合併其他血管疾病有關。

• 從栓塞到臨床表現通常會有延遲，根據一篇研究，約有一半的患者在栓塞發生30天後才出現皮膚的表現

• 初期表現不典型，可能合併系統性的症狀，包括發燒/肌肉痛/頭痛/體重減輕等

• 皮膚表現

  • Livedo reticularis(網狀青斑)
    最為常見的皮膚表現，以紅色/藍色的網狀病灶比現，嚴重者甚至會出現潰瘍。通常會對稱分布，典型出現在小腿和足部，但也可能會延伸到大腿/臀部/背
  • Blue toe syndrome
    較為少見，遠端的血管栓塞導致指頭偏向藍紫色
  • 其他皮膚表現包括發紺、皮膚潰瘍、壞疽、紫斑等

• 腎臟表現

  • 約有25-50%的患者會出現急性的腎臟損傷
  • 若沒有合併其他症狀，診斷上並不容易，有相當多鑑別診斷
    (如顯影劑造成的腎臟受損，但兩者病程並不同)

• 腸胃道表現
  比較會影響到大腸、小腸，胃，以腹痛/腹瀉/出血等表現

• 中樞神經系統
  可能會以小中風(TIA)、中風、頭痛、暈眩等表現

• 眼睛表現
  視網膜表現為『Hollenhorst plaques』，主要的栓塞來源為頸動脈

診斷

• 何時要懷疑
  有粥狀動脈硬化的患者，近期接受過血管介入性治療，之後產生了腎臟衰竭、腹痛/腹瀉、皮膚表現、視網膜出現Hollenhorst plaques
• 實驗室數據
  • 可能會看到ESR和CRP升高、嗜酸性升高、補體低下等
  • 可安排血管超音波，評估血管的狀況
  • 其他數據則和栓塞後的器官受損有關(如腎功能變差、肝功能升高等)
• 切片
  能夠看到血管內出現膽固醇結晶

治療

(1) 控制心血管的危險因子

• 控制血壓、血糖、血脂(statin治療)；戒菸；減重
  (2) 處理器官缺血的表現
• 膽固醇結晶常會伴隨發炎反應→導致血管栓塞表現更為嚴重
• 由於發炎的問題，常會合併不等程度的疼痛，也需要控制
• 大部分以支持性的治療為主
• 可考慮加上抗發炎的治療，但目前仍缺乏實證

(3) 抗凝血治療

• 由於動脈粥瘤性栓塞主要和膽固醇結晶及發炎反應有關，血栓的成分較少，因此抗凝血劑的使用上仍有爭議存在。Uptodate上並不建議常規使用，除非同時有其他使用抗凝血劑的適應症存在。

(4) 手術治療

• 如果有明確的栓塞來源，可以考慮手術/血管內治療

預後

• 和栓塞的範圍、患者的underlie有關；整體來說，患者的預後並不好

Reference

Saric M (2021). Embolism from atherosclerotic plaque: Atheroembolism (cholesterol crystal embolism). Retrieved 2021 Aug 31st from www.uptodate.com