橫紋肌溶解(Rhabdomyolysis)

TinyNotes

簡介

橫紋肌溶解以肌肉壞死為表現，並讓肌肉細胞內物質被釋放至血液循環中。患者的CK顯著升高、合併肌肉疼痛和myoglobinuria(肌紅蛋白尿症)，進一步可能出現高血鉀和急性腎衰竭，需要盡速處置。

成因

(1) 創傷、肌肉壓迫(Traumatic)

擠壓傷(Crush injury)、虐待
過久的壓迫：維持同一個姿勢太久
腔室症候群(compartment syndrome)：以Tibial骨折最多
高伏特電擊傷害：閃電、高壓電直接傷害肌肉細胞

(2) 使用過度(exertional)

機轉：過度使用，導致能量供應無法支應肌肉的需求
體溫過高、熱衰竭也可能造成橫紋肌溶解症
運動過度：危險因子包括『缺乏訓練』、『環境過熱且潮濕』、『排汗能力差』、『低血鉀』、『代謝性肌肉病變』
其他：癲癇大發作、過度躁動、使用安非他命等

(3) 其他

藥物：
→較常見者包括抗精神疾病藥物、Statin、SSRI
→酒精、嗎啡類：患者昏迷、維持同個姿勢太久導致
→statin和Colchicine：直接傷害肌肉細胞
→藥物造成躁動、癲癇發作、肌強直、高體溫
都可能導致肌肉細胞能量需求上升，導致橫紋肌溶解的發生
毒素：CO (缺氧)、蛇毒等
感染：流感病毒(Flu A, B )、克沙奇病毒、EBV、HSV等都有可能
電解質異常
→運動中，鉀離子會釋放、促進血管舒張、讓肌肉獲得足夠灌流
→低血鉀會增加橫紋肌溶解的風險
內分泌異常
→DM和甲狀腺低下有可能出現橫紋肌溶解的狀況(少見)

臨床表現

(1) 肌肉壞死：肌肉疼痛、無力
(2) 肌肉細胞物質釋放

CK會升高到上千上萬 (CKMM)
肌紅蛋白myoglobin→造成腎小管傷害，導致急性腎衰竭
- 肌紅素尿(Myoglobinuria)→紅褐色的尿液
- 肌紅蛋白會堵住腎小管、其中的游離鐵也會傷害細胞，造成AKI
鉀離子升高：出現心律不整的問題

(3) 水分會進入受傷的組織，導致肌肉腫脹、hypovolemia

小心出現Compartment syndrome
典型表現：5P (Pain、Pallor、Pulseless、Paralysis、Paresthesia)

診斷

高CK (通常都大於5000U/L)
肌紅素尿：dipstick的RBC (+)、但是鏡檢沒看到紅血球

治療

(1) 急性期要非常小心高血鉀、和急性腎衰竭的問題
(2)高血鉀的治療：

鈣離子、insulin、beta-agonist、bicarbonate、Kalimate
如果沒有辦法改善，最後急洗腎

(3) 急性腎衰竭：

要積極給水(fluid resuscitation)
- 選擇：Normal saline
- 補充的最佳輸液量仍不清楚(無研究證實)，有研究建議給2-3倍的maintenance fluid。Uptodate上的建議為，一開始先給1-2L/hr，接著再慢慢調整，讓尿量維持在200-300cc/hr
鹼化尿液：
- 證據有限、且在沒尿的病人要小心補到太鹼
- 給的時機：血中pH<7.5、bicarbonate<30mEq/L、無嚴重低血鈣
- 停止的時機：尿中pH>6.5、動脈血pH>7.5、bicarbonate > 30mEq/L、有症狀的低血鈣出現
利尿劑：證據有限，但可以用來處理volume overload的患者
如果患者有無法矯正的高血鉀、酸血症、體液過量→洗腎

Miller ML (2014). Causes of rhabdomyolysis. Retrieved 2016 Feb 25th from www.uptodate.com
Miller ML (2014). Clinical manifestations and diagnosis of rhabdomyolysis. Retrieved 2016 Feb 25th from www.uptodate.com

omm

請問
1.積極給水量和體重無關嗎～
2.鹼化尿液的藥物是?
3.鹼化尿液時機不了解為何不得有嚴重低血鈣@@?
4.利尿劑部分是不是應選擇非保鉀型ex:thiazide?
5.運動過度：危險因子為什麼包括低血鉀?

TinyNotes

@omm

一開始的積極補水，我看到的資料成人都是1-2L/hr；小孩子的話，有一數據為20mL/kg，您可以再搜尋看有沒有更新的data。
鹼化尿液的藥物通常是sodium bicarbonate
因為血液鹼化後，會導致albumin和離子的結合能力增加，游離的鈣離子會下降，可能會惡化低血鈣的症狀
上述用利尿劑的目的主要是為了改善volume overload的情況，所以應該是要選排水為主的利尿劑(Lasix)，thiazide應該不夠給力
鉀離子和骨骼肌的血流調控有關。在運動的過程中，肌肉的血流會增加，以滿足其能量的需求，從肌肉細胞中釋放的鉀離子會促進血管舒張，進而改善局部血流。然而，當血鉀消耗的狀況下，可能會干擾此機制，進而增加肌肉受損的風險

TinyNotes

@omm
希望這樣有回答到你的問題！

omm

@TinyNotes 非常感激!
開始鹼化尿液後,多久要pun gas 已知是否需要停止?

omm

內分泌異常
→DM和甲狀腺低下有可能出現橫紋肌溶解的狀況

甲狀腺亢進造成tremor是否也是risk factor 呢？
DM 是因為vasodysfunction,所以造成肌肉circulation不足而溶解嗎？但在那之前會以gangrene為診斷吧…

TinyNotes

@omm
這些內分泌異常造成的rhabdomyolysis其實都很少見(只有一些case report)
甲狀腺低下可能會導致myopathy，進而增加橫紋肌溶解的風險
DM若造成DKA或HHS，也可能會導致myopathy(和磷消耗or電解質異常有關)
DM的case可參考→https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1420786/
(所以我覺得這些內分泌因素看看就好，少見，大概也不太會遇到)

甲亢的tremor應該不會抖到那麼嚴重吧，seizure比較有機會

TinyNotes

@omm
uptodate是這樣寫的，你可以參考看看
If bicarbonate is given, the arterial pH and serum calcium should be monitored every two hours during the infusion. The bicarbonate infusion should be discontinued if the urine pH does not rise above 6.5 after three to four hours, if the patient develops symptomatic hypocalcemia, if the arterial pH exceeds 7.5, or if the serum bicarbonate exceeds 30 mEq/L. If the bicarbonate solution is discontinued, volume repletion should be continued with isotonic saline.

但我必須說，我沒有在臨床上實際照顧過rhabdomyolysis的病人，還希望有遇過的學長姐能夠分享一下實際的臨床處置