Navigation

    Tiny Notes

    • Register
    • Login
    • Search
    • 首頁
    • Notes
    • Ask
    • Latest
    • Hot
    • Tags

    結節硬化症Tuberous sclerosis complex

    每日 Notes
    小兒科 皮膚科 結節硬化症ts 遺傳疾病
    1
    1
    457
    Loading More Posts
    • Oldest to Newest
    • Newest to Oldest
    • Most Votes
    Reply
    • Reply as topic
    Log in to reply
    This topic has been deleted. Only users with topic management privileges can see it.
    • T
      TinyNotes last edited by

      簡介

      結節硬化症是一種基因疾病,導因於腫瘤抑制基因TSC1和TSC2的突變。患者會出現多發性的器官侵犯,包括腦部、心臟、腎臟、肺臟和皮膚。此外,患者可能會出現認知、行為或精神疾患,稱為TSC-associated neuropsychiatric disorder (TAND)。

      流行病學

      • 發生率約1/6000活產兒,盛行率約為1/25000

      • 男女比例差不多

      • 1/3為家族遺傳,2/3則為偶發性的個案

      成因

      • 導因於腫瘤抑制基因TSC1或TSC2的突變
        TSC1:位於9q34;TSC2則位於16p13.3

      • TSC1和TSC2能夠抑制mTORC1的訊號傳遞;當此TSC1/TSC2失去功能後,會導致mTORC1的訊號增加,進而刺激細胞的生長,產生多發性的腫瘤
        (通常TSC2突變產生的phenotype較為嚴重)

      • Sirolimus能夠抑制mTORC1的活性,因此可用於TSC的腫瘤治療

      結節硬化症的皮膚表現

      (1) 色素脫失斑(hypomelanotic macules)

      • 超過90%的兒童能夠觀察到色素脫失的斑

      • 通常在出生時,或是在出生後幾年內出現;成年後會消退
        (可以考慮用伍氏燈照,能夠讓色素脫失更為明顯)

      • 臨床表現

        • 病灶大小約0.5-3cm
        • 有些病灶一端偏橢圓,另一端偏尖→稱為Ash-leaf spots
        • 全身都可能出現,最主要在軀幹和臀部
        • 若位在頭皮,可能造成頭髮變白(poliosis)
        • 為TS的major criteria:超過3個,直徑至少5mm
      • Confetti skin lesion

        • 較少見,主要出現在下肢(膝蓋下)或前臂
        • 為小而多的脫色素斑(2-3mm),為TS的minor criteria

      (2) 臉上的血管纖維瘤(angiofibroma)

      • 通常在2-5歲時出現,75-90%的患者會出現

      • 病灶約1-3mm,粉紅至紅色的丘疹,表面光滑
        病灶數量從1到超過100個都可能,丘疹可能會融合成較大的結節

      • 分布主要在臉部中央(尤其在鼻溝→對稱延伸到臉頰/鼻子/鼻孔/下巴)

      • 病灶在青春期時,數量和大小會增加;成年後的病灶通常穩定,紅的狀況會改善

      • 為TS的major criteria:數量超過3個
        (註:若為青春期後產生的多發性angiofibroma,要想到Birt-Hogg-Dube syndrome和MEN type 1)

      (3) Fibrous cephalic plaques

      • 可能是先天性,或是出生後慢慢變大,約40%患者出現

      • 為一不規則的connective tissue nevus,顏色可能為皮膚色/紅色/深色

      • 病灶典型出現在額頭,但可能也出現在頭皮/臉頰/臉上其他部位

      • 為TS的major criteria (和angiofibroma為同一項)

      (4) Shagreen patch

      • 約出現在50%的患者

      • 可能在嬰兒時出現,但通常在之後才變得明顯

      • 病灶為不規則的斑塊,大小約1-10公分,病灶表面可能呈疙瘩樣(bumpy)或為橘皮樣;顏色可能為膚色、粉色或棕色

      • 好發的部位為下背或薦椎處(sacral region)

      • 為TS的major criteria

      (5) Ungual fibroma

      • 又稱為Koenen tumor

      • 通常在10歲後出現,且約85%的成人患者會出現
        腳趾較手指更容易出現,大小約1mm到1cm

      • 出現在甲摺處,稱為periungual fibroma
        若壓迫到nail matrix→指甲產生縱向的凹陷(groove)

      • 出現在甲板下,則稱為subungual fibroma→導致甲床甲板分離

      • 為TS的major criteria:出現兩個或以上的ungual fibroma

      其他器官的表現

      (1) 口腔

      • 牙齒能看到許多小凹洞(dental pitting),幾乎所有患者會出現
        (為minor criteria:出現三個或以上的dental pits)

      • 約50%的患者會出現口腔內的纖維瘤(intraoral fibroma),主要出現在牙齦;部分患者會出現廣泛的牙齦增生
        (為minor criteria:出現兩個或以上的intraoral fibroma)

      (2) 腦部

      • 腦部病灶包括皮質發育異常(cortical dysplasia)、室管膜下結節(subependymal nodules)和室管膜下的星狀細胞瘤(giant cell astrocytoma)
      • 約80%的患者會出現癲癇(大部分在三歲前,主要以infantile spasm或focal seizure的形式表現)
      • TSC-associated neuropsychiatric disorder (TAND)
        包括行為、智能、精神上的異常(智能障礙、發育遲緩、自閉症障礙、注意力無法集中等)

      (3) 心臟

      • 約80%的患者有心臟的橫紋肌瘤(rhabdomtoma),通常沒有症狀,且會自發性消退。此外,TSC的患者也常出現心律不整。

      (4) 腎臟

      • 約有80%的患者出現angiomyolipoma,其他表現包括腎臟囊腫、腎細胞癌(2-3%)等

      (5) 肺臟

      • 包括lymphangioleiomyomatosis (LAM)、multifocal pneumocyte hyperplasia和肺部的clear cell tumor
      • LAM主要出現在女性,主要出現在20-40歲
        患者可能出現自發性氣胸、乳糜胸、喘、咳嗽等

      (6) 眼睛

      • 約30-50%的患者會出現視網膜的錯構瘤

      (7) 其他

      • 腸道可能會出現錯構瘤
      • 其他器官(如脾臟/甲狀腺)可能出現良性腫瘤

      診斷

      (1) 基因診斷

      • 偵測到TSC1或TSC2的突變;然而10-25%的患者可能沒有找到這些突變點(可能為intron突變或somatic mosaicism),因此儘管基因結果沒有異常,也無法完全排除TSC的可能性,還是要搭配臨床的表現

      (2) 臨床診斷標準

      • 診斷要件:2個major criteria;1個major criteria + 2個minor criteria

      • Major criteria
        (1) 脫色素斑(>3個,至少5mm);(2) Angiofibroma (>3個)或fibrous cephalic plaque;(3) Ungual fibroma (>2個);(4) Shagreen patch;(5)多發性視網膜錯構瘤;(6) cortical dysplasia;(7) 室管膜下結節;(8) 室管膜下結節巨細胞星狀細胞瘤;(9) 心臟橫紋肌瘤;(10) Lymphangioleiomyomatosis;(11) Angiomyolipoma (>2個)

      • Minor criteria
        (1) confetti skin lesion;(2) dental enamel pits (>3個);(3)口腔內纖維瘤;(4) retinal achromic patch;(5) 多發性腎臟囊腫;(6)腎臟外的錯構瘤

      病程及預後

      患者的壽命比一般族群短,可能和腎衰竭、癲癇、水腦症、呼吸衰竭、心臟出口阻塞、心律不整、氣胸、出血等有關係

      治療

      (1) mTOR inhibitor

      • 可用來治療多種TSC相關的腫瘤

      • Everolimus可用於subependymal giant cell astrocytoma和腎臟的angiomyolipoma

      • Sirolimus可用於LAM的治療

      • 皮膚的病灶,通常也會在系統性mTOR inhibitor的使用下改善,然而因為潛在的藥物不良反應,較少用於單純的皮膚病灶
        (目前較多是再研究外用mTOR inhibitor對於皮膚病灶的治療)

      (2) 手術治療

      • 皮膚病灶若造成疼痛/出血/影響功能或外觀,可以考慮使用手術切除或其他方式治療

      (3) 基因諮詢

      (4) 長期追蹤
      *定期回診、定期影像學評估(腦部、肺部、腎臟等)

      Reference

      Fitzpatrick dermatology 9th edition, p2480-2492

      1 Reply Last reply Reply Quote 0
      • First post
        Last post