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    冷對皮膚傷害-freezing cold injury

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    低溫相關疾病 環境醫學 皮膚科
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      皮膚對冷的生理反應

      • 當外界溫度下降,下視丘的溫度調節中樞會發出訊號,讓身體保留熱能

      • 當皮膚遇到冷後,血管會快速收縮,減少血流進入皮膚表面,進而減少熱量的喪失,維持中樞體溫

      • 但當皮膚遇冷時間過長時,皮膚反而會出現血管舒張,避免皮膚因長期血管收縮而壞死,此現象稱為hunting reaction of Lewis

      • 若接觸冷的時間更久,肢體的動靜脈會收縮,減少微血管灌流、肢端缺氧、產生小血栓及周邊組織傷害

      • 降溫的速度和組織的傷害有關,Slow freezing會造成冰晶在細胞外生成;fast freezing則會造成細胞內的冰晶;解凍回溫(thawing)也可能造成組織的傷害(慢速回溫可能會讓冰晶更大、傷害更多)。

      分類

      可以根據是否冷凍(freezing),分成兩大類

      • Freezing cold injury:如frostbite

      • Non-freezing cold injury:包括發紺、Pernio、Raynaud phenomenon等

      (註:frostbite和pernio翻成中文都是凍瘡,但兩者是完全不同的狀況)

      本篇筆記內容主要介紹freezing cold injury

      Freezing cold injury-frostbite

      (1) 定義

      • 組織暴露到非常冷的空氣/液體/金屬後導致組織結凍

      (2) 病生理機轉

      • 遇冷後,導致細胞內/細胞外產生冰晶,進而造成細胞出現代謝異常、離子不平衡、細胞膜裂解甚至死亡
      • 回溫可能會加劇組織的傷害(reperfusion injury),並增加發炎

      (3) 臨床表現

      • 主要影響身體末端,包括手指/腳趾/耳朵/鼻子/臉頰

      • 可以依照臨床表現,分成三個類別,分別為frsostnip、superficial frostbite、deep frostbite

      • Frostnip只影響皮膚,其傷害為可逆的。受影響的皮膚會產生紅斑,但不會出現水腫或水泡。患處會先感到非常冷→麻→痛。

      • Superficial frostbite會影響到皮膚和淺層的皮下組織,症狀和frostnip類似,但疼痛緩解後會出現溫暖的感覺(不好的sign)。受影響的皮膚會有點蠟狀。患部在回溫後24-36小時可能會產生水泡、水腫、紅斑

      • Deep frostbite會影響到更深層的皮下組織,受影響的皮膚會變白/藍,並出現不等程度的麻痺感(無痛、也不會感覺冷)。肌肉/神經/大血管/骨頭可能都會受損。水泡可能在回溫1-2天後產生,並在5-10天後會收乾,接著產生壞疽(gangrene),最後可能就會自體截肢(autoamputation)

      (4) 最重要的是預防!要穿保暖的衣物!

      (5) 預後因子

      • 好的預後因子:大而清澈的水泡;患部快速回溫;患部很快有感覺;capillary filling time很快;回溫後皮膚呈粉色

      • 不好的預後因子:皮膚硬/白/沒感覺;回溫後皮膚仍呈冷且發紺,不產生水泡;深色的血泡;系統性症狀(發燒/心搏過速);經歷冷凍-回溫-冷凍的循環傷害

      (6) 治療

      • 先確定患者是否同時有低體溫症→盡速恢復中樞體溫

      • 要快速回溫(rapid rewarming)

        • 慢速回溫會造成冰晶更大,造成更多的組織傷害
        • 讓frostbite的部位浸泡在熱水中(37-39度),直到最末端恢復紅潤
      • 通常需要大量的止痛

      • 患部抬高,水泡保持完整

      • 手術清創建議1-3個月後再進行(可安排MRI評估受損組織的範圍)

      (7) 併發症

      • 對冷過度敏感、多汗症;兒童要注意epiphyseal受損或提早癒合,造成指頭變短/關節變形/指甲變型等

      醫源性的冷傷害

      • 最常見是冷凍治療(液態氮)後的冷凍傷害
      • 患部可能會產生疼痛、水泡、血泡等→血痂、色素脫失、疤痕

      自己造成的冷傷害(self-inflicted cold injury)

      • 可能是蓄意或不小心接觸到冷的物質,造成皮膚的凍傷

      • 可能造成這些冷傷害的物質包括碳氟化合物、冷媒、液化石油氣等

      • 除了職業暴露外,也可能是刻意吸入(inhalant abuse),造成臉/手指/前臂/口腔/喉嚨/氣管的凍傷

      Reference

      Fitzpatrick dermatology 9th edition, p1666-1671

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