冷對皮膚傷害-freezing cold injury

[TinyNotes]

皮膚對冷的生理反應

• 當外界溫度下降，下視丘的溫度調節中樞會發出訊號，讓身體保留熱能

• 當皮膚遇到冷後，血管會快速收縮，減少血流進入皮膚表面，進而減少熱量的喪失，維持中樞體溫

• 但當皮膚遇冷時間過長時，皮膚反而會出現血管舒張，避免皮膚因長期血管收縮而壞死，此現象稱為hunting reaction of Lewis

• 若接觸冷的時間更久，肢體的動靜脈會收縮，減少微血管灌流、肢端缺氧、產生小血栓及周邊組織傷害

• 降溫的速度和組織的傷害有關，Slow freezing會造成冰晶在細胞外生成；fast freezing則會造成細胞內的冰晶；解凍回溫(thawing)也可能造成組織的傷害(慢速回溫可能會讓冰晶更大、傷害更多)。

分類

可以根據是否冷凍(freezing)，分成兩大類

• Freezing cold injury：如frostbite

• Non-freezing cold injury：包括發紺、Pernio、Raynaud phenomenon等

(註：frostbite和pernio翻成中文都是凍瘡，但兩者是完全不同的狀況)

本篇筆記內容主要介紹freezing cold injury

Freezing cold injury-frostbite

(1) 定義

• 組織暴露到非常冷的空氣/液體/金屬後導致組織結凍

(2) 病生理機轉

• 遇冷後，導致細胞內/細胞外產生冰晶，進而造成細胞出現代謝異常、離子不平衡、細胞膜裂解甚至死亡
• 回溫可能會加劇組織的傷害(reperfusion injury)，並增加發炎

(3) 臨床表現

• 主要影響身體末端，包括手指/腳趾/耳朵/鼻子/臉頰

• 可以依照臨床表現，分成三個類別，分別為frsostnip、superficial frostbite、deep frostbite

• Frostnip只影響皮膚，其傷害為可逆的。受影響的皮膚會產生紅斑，但不會出現水腫或水泡。患處會先感到非常冷→麻→痛。

• Superficial frostbite會影響到皮膚和淺層的皮下組織，症狀和frostnip類似，但疼痛緩解後會出現溫暖的感覺(不好的sign)。受影響的皮膚會有點蠟狀。患部在回溫後24-36小時可能會產生水泡、水腫、紅斑

• Deep frostbite會影響到更深層的皮下組織，受影響的皮膚會變白/藍，並出現不等程度的麻痺感(無痛、也不會感覺冷)。肌肉/神經/大血管/骨頭可能都會受損。水泡可能在回溫1-2天後產生，並在5-10天後會收乾，接著產生壞疽(gangrene)，最後可能就會自體截肢(autoamputation)

(4) 最重要的是預防！要穿保暖的衣物！

(5) 預後因子

• 好的預後因子：大而清澈的水泡；患部快速回溫；患部很快有感覺；capillary filling time很快；回溫後皮膚呈粉色

• 不好的預後因子：皮膚硬/白/沒感覺；回溫後皮膚仍呈冷且發紺，不產生水泡；深色的血泡；系統性症狀(發燒/心搏過速)；經歷冷凍-回溫-冷凍的循環傷害

(6) 治療

• 先確定患者是否同時有低體溫症→盡速恢復中樞體溫

• 要快速回溫(rapid rewarming)

  • 慢速回溫會造成冰晶更大，造成更多的組織傷害
  • 讓frostbite的部位浸泡在熱水中(37-39度)，直到最末端恢復紅潤

• 通常需要大量的止痛

• 患部抬高，水泡保持完整

• 手術清創建議1-3個月後再進行(可安排MRI評估受損組織的範圍)

(7) 併發症

• 對冷過度敏感、多汗症；兒童要注意epiphyseal受損或提早癒合，造成指頭變短/關節變形/指甲變型等

醫源性的冷傷害

• 最常見是冷凍治療(液態氮)後的冷凍傷害
• 患部可能會產生疼痛、水泡、血泡等→血痂、色素脫失、疤痕

自己造成的冷傷害(self-inflicted cold injury)

• 可能是蓄意或不小心接觸到冷的物質，造成皮膚的凍傷

• 可能造成這些冷傷害的物質包括碳氟化合物、冷媒、液化石油氣等

• 除了職業暴露外，也可能是刻意吸入(inhalant abuse)，造成臉/手指/前臂/口腔/喉嚨/氣管的凍傷

Reference

Fitzpatrick dermatology 9th edition, p1666-1671