砷中毒 Arsenic intoxication

[TinyNotes]

簡介

砷(arsenic)中毒可以分成高劑量的急性中毒和低劑量的慢性暴露，兩者的臨床表現具有差異。在急性、高劑量的暴露下，患者可能會產生系統性的毒性和死亡；在慢性、低劑量的暴露下，患者可能會出現亞急性的毒性，並以皮膚癌、周邊神經病變、糖尿病、心血管疾病等表現。

砷的來源

(1) 簡介

• 砷被歸類在類金屬(metalloid)，其具有介於金屬和非金屬的特性
• 元素砷在環境中少見，大部分以砷化物的形式存在
• 可以再區分為有機、無機、砷化氫(AsH3)三個型式
• 其中，以三價砷(arsenite)的化合物最具有毒性
  (但arsenobetaine(fish arsenic)、arsenocholine和arsenosugars會被人體快速排泄，因此其毒性被認為可以忽略)

(2) 暴露來源

• 可能來自火山爆發、飲用水、職業上的暴露等
• 飲用水：尤其是孟加拉、印度；環境中的砷滲入水井，進而導致水中含有的砷含量提高，進而造成慢性的砷暴露
• 飲食攝入：可能來自含砷殺蟲劑的殘留、染污的水、染污的米等

砷的代謝

• 砷會快速被紅血球吸收，並且被分布在其他組織中

  • 會先分布到肝臟/腎臟/肌肉/皮膚→最後到其他組織(含腦部)
  • 砷也可以通過胎盤，在胎兒體內堆積

• 單一劑量的暴露後，通常在30-60分鐘達到濃度的高點
  (由於排除快速，血液檢測的幫助有限，需要依靠尿液檢測)

• 三價砷通常會經由甲基化作用，代謝為MMA和DMA→尿液排除

• 慢性的砷暴露，會累積在頭髮、指甲、皮膚，以及富含cysteine蛋白的組織

急性砷中毒

可能是攝入或吸入高濃度的砷，症狀可能會在數分鐘至數小時出現

(1) 相關症狀

• 腸胃道：噁心、嘔吐、腹痛、嚴重水瀉

• 在嚴重中毒的患者，呼吸和糞便可能會出現大蒜味

• 患者可能會QT prolong→Torsades de pointes

• 部分個案可能出現急性腦病變→瞻妄、休克、昏迷、癲癇

• 腎臟損傷：導致蛋白尿/血尿/急性腎小管壞死/無尿

• 更嚴重的個案，可能出現心律不整、休克、ARDS、甚至死亡

(2)暴露後的變化

• 若嚴重中毒個案撐過急性期，可能會在接下來的一周內出現肝炎和全血球低下；並在接下來的1-3周出現周邊感覺及運動神經病變
• 其他較晚期才出現的變化包括皮膚變化(落髮/全身性macular rash、口腔潰瘍)、呼吸症狀(乾咳)、指甲變化(Mees line)

慢性砷暴露

• 可能源自職業暴露、環境暴露(飲用受汙染的水)等

• 患者的發病不明顯(insidious onset)，診斷較為困難
  主要的症狀包括皮膚、神經、癌症風險增加等

• 皮膚病灶

  • 皮膚色素變化(色素沉著或色素脫失)
  • 皮膚過度角化/脫屑 (尤其是手腳掌)
  • 皮膚癌風險增加(包括鱗狀細胞癌和Bowen’s disease)
  • 烏腳病(blackfoot disease)：周邊血管疾病合併壞疽
  • 急性中毒後，可能產生斑丘疹(尤其是對摩處)、指甲變化(Mee’s line)、指甲旁的色素沉積等

• 神經學表現

  • 最主要是對稱性的多發性感覺運動神經病變

    • 可以是急性中毒後1-3周產生；也可能是慢性暴露後慢慢產生
    • 通常感覺症狀會先出來(麻、針刺感) (先腳掌→手)
    • 更嚴重的患者可能出現嚴重疼痛，影響走路
      患者也容易出現小腿的痙攣
    • 症狀持續進展可能會出現，患者可能出現手腳遠端的溫痛覺及觸覺下降，對稱性無力、深部肌腱反射下降

  • 少數患者可能出現腦病變
    包括認知功能受損、混亂、幻覺、躁動、記憶障礙

• 癌症

  • 皮膚癌：多發性鱗狀細胞癌、多發性基底細胞癌等
  • 膀胱癌、腎臟transitional cell cancer、肺癌、肝臟血管肉瘤(hepatic angiosarcoma)

• 心血管
  可能會造成高血壓和QTc延長

• 肝臟
  可能和肝臟的血管肉瘤有關；有些研究發現患者出現肝腫大、肝門靜脈高壓等狀況

• 內分泌
  有些研究指出慢性暴露會增加糖尿病的風險

• 呼吸
  會增加呼吸症狀(如咳嗽、喘、咳血)的風險，也可能降低肺功能

• 生殖與發育
  無機砷能夠穿過胎盤，因此可能會造成發育的問題
  可能會增加新生兒死亡率、自發性流產、死產、早產等問題

診斷

(1) 砷的暴露病史以及相關的臨床表現
(2) 體內的砷濃度

• 尿液
  • 近期暴露的指標 (無機砷→MMA、DMA→尿液排除)
  • 然而，若在48-72小時前攝入無毒性的”fish arsenic” (如魚/貝/海草)，會導致尿中的砷顯著增加(檢測前應避免)
  • 由於砷會被快速被代謝，因此不適合做為長期暴露的指標
• 毛髮與指甲
  無機砷會被毛髮以及指甲所吸收，適合用於過去暴露的指標
  (然而，砷可能出現在空氣或粉塵→接觸頭髮後可能不易移除，進而造成誤判)

(3) 急性暴露的評估

• 急性攝入，可能在KUB上看到radiopaque的物質
• EKG：評估是否有QT prolong和心律不整
• 評估尿液的砷濃度 (可計算As/creat. ratio) (需排除近期的海鮮攝入)
• 治療期間，監控24小時的尿砷 (評估排除量的變化)

(4) 慢性暴露的評估

• 可以考慮評估尿液、毛髮、指甲的砷濃度
• 評估CBC/DC、肝腎功能、EKG、尿液
• 如果有周邊神經病變的症狀，考慮安排NCV/EMG

治療

(1) 停止更多的砷暴露
(2) 急性中毒

• 除汙(decontamination)
  皮膚除汙：將染污的衣物移除/清潔
  腸胃除汙：有爭議，砷不太會吸附在活性碳上
• 監測並穩定生命徵象、補充輸液
• 考慮給予螯合劑
  若無法口服，可以考慮dimercaprol或DMPS
  若可以口服/中毒較輕微：可以考慮DMSA (succimer)

Goldman RH (2020). Arsenic exposure and poisoning. Retrieved Jun 19th 2020 from www.uptodate.com