利什曼原蟲症Leishmaniasis

[TinyNotes]

簡介

利什曼原蟲症為利什曼屬的原蟲所造成的感染，主要經由白蛉(sandfly)所傳播，是全世界第三常見的病媒傳染疾病(僅次於瘧疾和登革熱)。

流行病學

• 是相當常見的病媒傳染疾病，每年約有160萬新的個案

  • 20萬-40萬為內臟利什曼原蟲症(visceral leishmaniasis，VL)
  • 70萬-120萬為皮膚利什曼原蟲症(cutaneous leishmaniasis，CL)
  • 全世界目前約有1200萬人正被感染

• 主要出現在熱帶和亞熱帶地區

  • CL：主要分布在南美洲、北非、中東-西亞
    (阿富汗、阿爾及利亞、巴西、哥倫比亞、哥斯大黎加、伊索比亞、伊朗、祕魯、蘇丹、敘利亞)
  • VL：主要分布在孟加拉、巴西、伊索比亞、印度、南蘇丹、蘇丹
  • MCL：皮膚黏膜型利什曼原蟲症，主要分布在玻利維亞、巴西、祕魯

病原體介紹

(1) 利什曼原蟲為雙型性的原蟲，主要經由雌的白蛉傳播

• Promastigote：為梭狀、單鞭毛的型態 (在白蛉腸道的型態)
• Amastigote：為圓形、無鞭毛的型態 (被巨噬細胞吞噬後的型態)

(2) 生活史

• 白蛉叮咬人體後，promastigote進入人體
• 被巨噬細胞吞噬後，會在胞內轉為amastigote，並感染其他組織和細胞
• 當白蛉吸血時，同時會攝入被感染的巨噬細胞
• 細胞被破壞後amstigote會被釋出，轉變為promastigote
• 在腸道內複製，並進入白蛉的食道和唾腺中，於吸血時進入人體

(3) 自然宿主

• 可以感染多種野生動物和家畜
• 在某些類型的利什曼原蟲(如L. donovani)，以人類為主要的宿主

(4) 利什曼原蟲的分類

• 可以分成所謂的”old world”和”new world”利什曼原蟲
• Old world leishmania：主要分布在東半球(亞洲、非洲等地)
• New world leishmania：主要分布在中南美洲

臨床表現總論

• 利什曼原蟲症的臨床表現多樣，取決於利什曼原蟲的種類、患者的免疫狀態、基因型態等

• 臨床表現可以分成幾個主要的型態，分別為皮膚利什曼原蟲症(CL)、黏膜型利什曼原蟲症(MCL)、內臟型利什曼原蟲症(VL)等，細節可以參考連結

診斷

• 經由抹片、病理切片、培養的方式來確認利什曼原蟲的存在
  (內臟型：可以考慮做脾臟/淋巴結/骨髓切片)

• 病理特徵

  • 廣泛發炎細胞浸潤：以histiocyte為主；散在的巨噬細胞/淋巴球/漿細胞
  • 能看到胞內的amastigote (稱為Leishman-Donovan bodies)
    (染Giemsa stain後，能夠讓病原體更容易看到)
  • 在急性病灶比較容易看到病原體的存在；隨著進入慢性期，主要看到tuberculoid granuloma

• 培養
  為診斷的黃金標準，但是敏感度並不高
  後續可以再經由PCR的技術，做出更進一步的鑑定

• Montenegro skin test
  類似TB的tuberculin test，將死掉的promastigote注射到真皮，並評估是否曾經暴露到利什曼原蟲。(無法區分是現在還是過去曾感染)

治療

• 需要根據疾病嚴重度、致病原、宿主狀態等，選擇合適的藥物

• 局部治療
  若只有少數皮膚病灶，可以考慮手術/雷射切除、冷凍治療、電燒、光動力療法、外用paromomycin藥膏、傷口濕敷療法等

• 系統性治療

  • 根據感染的致病原，選擇合適的藥物
  • 常見的藥物選擇包括sodium stibogluconate、meglumine antimoniate、Amphotericin B、pentoxifylline、pentamidine等

Reference

Fitzpatrick dermatology 9th edition, p3223-3238