慢性黏膜皮膚念珠菌病Chronic mucocutaneous candidiasis

[TinyNotes]

簡介

慢性黏膜皮膚念珠菌病(Chronic mucocutaneous candidiasis，CMC)包含了一群異質性高的疾病，共同特徵為慢性的皮膚/指甲/黏膜念珠菌感染。這些患者的念珠菌感染對於外用治療效果不好，但也不太會造成侵襲性的感染。CMC導因於免疫系統的缺陷，部分患者可能合併自體免疫的表現。

Classic form：CMC合併自體免疫

(1) 病生理機轉

• 大部分的個案為AIRE(autoimmune regulator)的缺乏

  • AIRE異常會導致T細胞表現autoreactive的TCR→誘發自體免疫
  • AIRE在自我耐受(self-tolerance)的維持扮演重要角色
  • AIRE的突變會導致自體免疫，尤其以內分泌器官最常受到影響
  • 有些患者可找到IL-17和IL-22的自體抗體，可能和反覆念珠菌的感染有關

• 少部分的個案導因於STAT1的功能增強型突變

  • 為Interferon受體傳遞路徑的重要的轉錄因子
  • STAT1的功能增強型突變會導致下游INF-gamma、IL-17和IL22的分泌減少，進而影響Th1和Th17的反應

(2) APECED

• 全名為Autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy，又稱為autoimmune polyendocrine syndrome type I (APS-I)
• 為體染色體隱性的疾病，導因於AIRE的功能缺失型突變
• 臨床表現多樣，容易造成診斷上的延遲
  (發病可以從2個月到超過18歲都有可能)
  (念珠菌感染約5歲左右出現；內分泌異常則可能12-13歲才出現)
• 臨床表現

  • triad：慢性皮膚黏膜的念珠菌感染、副甲狀腺功能低下、腎上腺衰竭

  • 念珠菌感染：主要影響口腔/指甲/皮膚；少數影響到食道、陰道、腸胃道等；主要的致病原為candida albicans

  • 副甲狀腺功能低下：最常見的內分泌異常，以低血鈣和低血鎂為表現

  • 腎上腺衰竭：15歲時，約60%的患者會出現

  • 其他臨床表現包括其他的內分泌異常(如T1DM、甲狀腺低下等)；其他自體免疫表現(如白斑、圓禿、惡性貧血)

  • 慢性的念珠菌感染可能造成角結膜炎(可能導致失明)、食道窄縮、口腔及食道的鱗狀細胞癌

(3) STAT1突變的CMC

• 為體染色體顯性遺傳，導因於STAT1的功能增強型突變
• 患者會出現反覆的口腔/皮膚/指甲念珠菌感染；患者也容易出現鼻竇炎/肺炎/毛囊炎等
• 約半數的患者出現甲狀腺功能低下、發炎性大腸疾病樣疾病(IBD-like disease)、自體免疫性血球低下

其他基因缺陷造成的CMC

(1) IL-17免疫缺陷的CMC

• IL-17的缺陷，包括IL-17RA、IL-17RC、IL-17F和ACT1等，會造成患者容易產生反覆的念珠菌感染。此外，這類患者也容易出現嚴重的細菌性感染，包括Staphylococcus和Mycobacteria

(2) 其他相關基因

• 包括Lyp、Dectin-1、Toll-like receptor 3等

診斷

(1) 何時要懷疑CMC

• 慢性、非侵襲性的皮膚及黏膜念珠菌感染，合併自體免疫(尤其是內分泌系統)，就要考慮到CMC的可能性

(2) 診斷

• 確診需要靠基因檢測
• 相關實驗室檢查
  • CBC/DC、免疫球蛋白、T/B/NK cell的數量、T細胞功能等
  • 評估內分泌的功能(副甲狀腺和腎上腺)
  • 評估Vitamin B12/folate/鐵/肝功能等

治療

(1) 抗黴菌治療

• 患者需要長期使用系統性的抗黴菌藥物，來治療並減少復發
• 常見的治療選擇包括azole類藥物(如fluconazole)

(2) 內分泌疾病治療

• 副甲狀腺功能低下：監測鈣和鎂離子，必要時補充
• 腎上腺功能低下：必要時補充相關激素

(3) 其他

• 若合併嚴重的抗體缺乏，可能需要補充IVIG

Reference

Roifman CM (2019). Chronic mucocutaneous candidiasis. Retrieved Jun 26th 2021 from www.uptodate.com
Fitzpatrick dermatology 9th edition, p2399-2401