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    慢性黏膜皮膚念珠菌病Chronic mucocutaneous candidiasis

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      簡介

      慢性黏膜皮膚念珠菌病(Chronic mucocutaneous candidiasis,CMC)包含了一群異質性高的疾病,共同特徵為慢性的皮膚/指甲/黏膜念珠菌感染。這些患者的念珠菌感染對於外用治療效果不好,但也不太會造成侵襲性的感染。CMC導因於免疫系統的缺陷,部分患者可能合併自體免疫的表現。

      Classic form:CMC合併自體免疫

      (1) 病生理機轉

      • 大部分的個案為AIRE(autoimmune regulator)的缺乏

        • AIRE異常會導致T細胞表現autoreactive的TCR→誘發自體免疫
        • AIRE在自我耐受(self-tolerance)的維持扮演重要角色
        • AIRE的突變會導致自體免疫,尤其以內分泌器官最常受到影響
        • 有些患者可找到IL-17和IL-22的自體抗體,可能和反覆念珠菌的感染有關
      • 少部分的個案導因於STAT1的功能增強型突變

        • 為Interferon受體傳遞路徑的重要的轉錄因子
        • STAT1的功能增強型突變會導致下游INF-gamma、IL-17和IL22的分泌減少,進而影響Th1和Th17的反應

      (2) APECED

      • 全名為Autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy,又稱為autoimmune polyendocrine syndrome type I (APS-I)
      • 為體染色體隱性的疾病,導因於AIRE的功能缺失型突變
      • 臨床表現多樣,容易造成診斷上的延遲
        (發病可以從2個月到超過18歲都有可能)
        (念珠菌感染約5歲左右出現;內分泌異常則可能12-13歲才出現)
      • 臨床表現
        • triad:慢性皮膚黏膜的念珠菌感染、副甲狀腺功能低下、腎上腺衰竭

        • 念珠菌感染:主要影響口腔/指甲/皮膚;少數影響到食道、陰道、腸胃道等;主要的致病原為candida albicans

        • 副甲狀腺功能低下:最常見的內分泌異常,以低血鈣和低血鎂為表現

        • 腎上腺衰竭:15歲時,約60%的患者會出現

        • 其他臨床表現包括其他的內分泌異常(如T1DM、甲狀腺低下等);其他自體免疫表現(如白斑、圓禿、惡性貧血)

        • 慢性的念珠菌感染可能造成角結膜炎(可能導致失明)、食道窄縮、口腔及食道的鱗狀細胞癌

      (3) STAT1突變的CMC

      • 為體染色體顯性遺傳,導因於STAT1的功能增強型突變
      • 患者會出現反覆的口腔/皮膚/指甲念珠菌感染;患者也容易出現鼻竇炎/肺炎/毛囊炎等
      • 約半數的患者出現甲狀腺功能低下、發炎性大腸疾病樣疾病(IBD-like disease)、自體免疫性血球低下

      其他基因缺陷造成的CMC

      (1) IL-17免疫缺陷的CMC

      • IL-17的缺陷,包括IL-17RA、IL-17RC、IL-17F和ACT1等,會造成患者容易產生反覆的念珠菌感染。此外,這類患者也容易出現嚴重的細菌性感染,包括Staphylococcus和Mycobacteria

      (2) 其他相關基因

      • 包括Lyp、Dectin-1、Toll-like receptor 3等

      診斷

      (1) 何時要懷疑CMC

      • 慢性、非侵襲性的皮膚及黏膜念珠菌感染,合併自體免疫(尤其是內分泌系統),就要考慮到CMC的可能性

      (2) 診斷

      • 確診需要靠基因檢測
      • 相關實驗室檢查
        • CBC/DC、免疫球蛋白、T/B/NK cell的數量、T細胞功能等
        • 評估內分泌的功能(副甲狀腺和腎上腺)
        • 評估Vitamin B12/folate/鐵/肝功能等

      治療

      (1) 抗黴菌治療

      • 患者需要長期使用系統性的抗黴菌藥物,來治療並減少復發
      • 常見的治療選擇包括azole類藥物(如fluconazole)

      (2) 內分泌疾病治療

      • 副甲狀腺功能低下:監測鈣和鎂離子,必要時補充
      • 腎上腺功能低下:必要時補充相關激素

      (3) 其他

      • 若合併嚴重的抗體缺乏,可能需要補充IVIG

      Reference

      Roifman CM (2019). Chronic mucocutaneous candidiasis. Retrieved Jun 26th 2021 from www.uptodate.com
      Fitzpatrick dermatology 9th edition, p2399-2401

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