地震醫學(Earthquake)
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簡介
位於環太平洋地震帶，地震是台灣相當常見的自然危害。在2016年2月6日凌晨，於高雄美濃發生芮氏規模6.4強震，並造成台南多處民宅倒塌。身為醫療人員，在職業生涯的某天可能會遇到地震受傷的患者，因此整理這篇發表於Lancet上的文章 (Medical complications associated with earthquake)，希望大家能夠對於地震相關傷害有更多的認識。
地震造成的傷害
(1) 地震造成的死亡有三個peak：
- 地震當下造成的死亡主要和頭部、脊椎的嚴重創傷
- 第二個高峰則在傷害後數小時
和SDH、肝脾撕裂傷、骨盆骨折有關→需要緊急處理 - 第三個高峰則在地震後數天至數周
和sepsis、多重器官衰竭、DIC有關
為創傷的晚期併發症
(2) 地震後的緊急醫療需要多團隊的合作
- 從一開始的緊急救援、現場的處理、後送單位的處置都環環相扣
- 除了創傷醫療及併發症治療外，後續的心理治療、復健也很需要
- 地震後的傳染病防治，也需要公衛單位的介入
腎臟系統
(1) Crush injury擠壓傷
- 組織承受過長的壓力，可能會造成橫紋肌溶解rhabdomyolysis
- 常見於受困於倒塌建物的患者
- 患者的CK常超過1000U/L
- Crush syndrome：定義為crush injury合併系統性的併發症
(2) 患者被救出，壓力被釋放後、revascularization
- 身體的水、鈣、鈉會進入壞死的組織
- 壞死組織的鉀、乳酸、myoglobin、CK將會進入循環
(3) 當患者出現橫紋肌溶解後，myoglobin會造成腎小管的堵塞
- 造成急性腎衰竭、高血鉀、酸中毒、甚至死亡
- 地震後有crush injury的患者，要記得看尿中myoglobin→早期處理
(4) 處置：
- 要給予足夠的hydration、也可以考慮鹼化尿液
- 電解質異常要注意(高血鉀、低血鈣)→小心心律不整、要定期監控
(5) 預後：出現急性腎衰竭的患者，其造成sepsis、DIC、ARDS的風險較高
肌肉骨骼系統
(1) 最常見的傷害為撕裂傷(65%)、骨折(22%)還有軟組織鈍傷及扭傷
(2) 骨折
- 粉碎性骨折常見，且以下肢最多
- 且患者經常有多處骨折、並合併神經血管的傷害
(3) 擠壓傷(crush injury)→3-20%患者出現，並以下肢為主
- 小心橫紋肌溶解、出血、感染、Sepsis、DIC、呼吸衰竭等
- 以hypovolemia和高血鉀為前五天主要的死因
- 感染後造成的多重器官衰竭則為晚期主要的死因
(4) 腔室症候群Compartment syndrome
- 腔室內壓力高，導致肢體末端灌流量不足
- 臨床表現：5P (Pallor, Pain, Pulseless, Paresthesia、Paralysis)
- 必要時，要做筋膜切開術Fasciotomy，但要小心感染
- 沒有及時處置，最後可能會走向截肢
心血管系統
- 有幾篇文章指出，地震後數周到數個月，心肌梗塞、心律不整、中風死亡的風險會增加
- 此外，也有文章發現強震後，高血壓患者的血壓會偏高，並在強震結束後3-5周緩解
- 可能和生理心理壓力增加、進而刺激交感神經；藥物中斷等因素有關
胸部傷害
- 大部分比較輕微，但可能造成一些致命的併發症
- 要注意氣胸、血胸、肺挫傷、肋骨骨折、連枷胸等狀況
感染
(1) 地震後常斷水斷電、衛生設施也可能會停擺
- 可能造成感染症流行(空氣、飛沫、水)
- 屍體過去常被視為感染的來源，但Morgan等人的文章認為這並不是造成感染傳播的主要原因 (救難隊、處理遺體者的風險才會增加)
(2) 預防：提供乾淨的水源、衛生設施、施打破傷風疫苗
(3) 地震後的傷口感染： 常為多種細菌感染，且GNB、多重抗藥性菌種的盛行率高
血液系統
- 患者因為創傷，經常需要大量的輸血→血品需求增加！！
神經系統
(1) 脊椎損傷
- 最常見位置為thoracolumbar處
- 且經常有多節段的損傷、合併其他器官多重創傷
- 受傷機轉：spinal fracture和fracture-dislocation差不多
a. spinal fracture：以burst fracture最多(49-55%)
b. fracture-dislocation→預後較差
(2) 頭部外傷：
- 早期造成死亡的重要原因
- 常見，發生率僅此於下肢傷害
- 包括頭皮撕裂傷(常見)、腦震盪、骨折、甚至腦內出血
心理健康
(1) 存活者面對地震後可能出現的幾個階段
- 第一階段：麻木(numbness)、失去現實感和時間感
- 第二階段：焦慮、恐懼餘震 (幾天後)
- 第三階段：出現一些身體上的表現(ex. 失眠) (一周內)
- 第四階段：憂鬱的症狀出現 (數周後)
- 第五階段：社會功能上的問題(ex.失去支持、酗酒) (一年後)
(2) 前三階段的症狀若非常明顯，可能符合急性壓力症候群acute stress disorder的診斷
(3) 憂鬱在地震存活者相當常見→女性較多
(4) PTSD創傷後壓力症候群- 相對於人為的災難、戰爭，地震後出現PTSD的比例較低
- 女性、低教育者、低收入者、至親死亡者、目睹死亡者、住所財產被大量破壞者的的風險較高
Reference
Bartels, S. A., & VanRooyen, M. J. (2012). Medical complications associated with earthquakes. The Lancet, 379(9817), 748-757.