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    ARDS(acute respiratory distress syndrome)

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    ards 胸腔科 重症醫學icu
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      簡介

      ARDS,即急性的呼吸道窘迫症候群,其定義為

      1. 一個禮拜以內的變化
      2. 雙側的opacity都增加
      3. 排除心臟衰竭造成的肺水腫,也要排除fluid overload的狀況

      病生理機轉

      (1) 正常的肺泡

      • 正常的肺部能夠調節水分的移動,讓間質和肺泡保持乾乾的狀態

      • 如果肺部收到傷害→導致水分調節受影響→影響呼吸交換

      (2) 病生理機轉

      • 起因自肺泡的受傷→導致廣泛性的肺泡傷害

      • 受傷→產生發炎因子、cytokine→誘發更多的發炎細胞到肺部

      • 產生嚴重的發炎反應,導致肺泡上皮和微血管的傷害

      • 導致肺泡和間質被bloody、proteinaceous的液體填滿

      • 此外,肺泡的surfactant也喪失,導致肺泡塌陷

      (3) 結果

      • 肺間質和肺泡被液體填滿→導致氣體交換受損

      • Lung的順應性變差:因為肺被液體填充、變硬、不容易撐開

      • Airway resistance會變大

      ARDS的病理:可以分成三個階段

      • exudative stage:廣泛性的肺泡受損 (7-10天)

      • proliferative stage:肺水腫改善,type II alveolar cell增生、鱗狀上皮化、纖維化

      • fibrotic stage:產生嚴重的纖維化

      造成ARDS的原因

      • Sepsis:造成ARDS最為常見的原因→有酗酒者,風險會更高

      • Aspiration:嗆到(胃部內容物)→胃酸、胃消化酶都有可能

      • Pneumonia:院外發生ARDS最常見的原因

      • 嚴重的trauma:肺部挫傷(contussion)、脂肪栓塞、sepsis都有可能

      • 輸血:TRALI (transfusion related acute lung injury)

      • 肺部移植:在手術後2-3天→primary graft failure→產生ARDS

      • 幹細胞移植:可能和高劑量化放療、T cell的免疫反應有關

      • 藥物:有些藥物過量可能會增加ARDS的風險

      • 可參考lung injury prediction score (LIPS)→預估病人發展ARDS的機會

      臨床表現

      • 患者會有喘、低血氧、雙側alveolar pattern、廣泛的crackles

      • 通常在誘發因子出現後48-72小時,肺部開始出現惡化

      • 撐過最初幾天後,氧合和肺部積水狀況會慢慢改善
        但有些患者會持續需要呼吸器支持,最後走向肺纖維化

      • ARDS進展快速,在影像學看到雙側的肺浸潤

      診斷

      (1) 要能夠符合

      • 一周之內持續出現的變化

      • CXR或CT上看到雙側肺部肺水腫

      • 不能用fluid overload或是心臟衰竭來解釋

      (2) 嚴重程度評估:PaO2/FiO2來評估缺氧的狀態

      • 輕微ARDS:PaO2/FiO2介於200~300之間

      • 中度ARDS:PaO2/FiO2介於100~200之間

      • 嚴重ARDS:PaO2/FiO2小於100

      (3) BAL (bronchoalveolar lavage)

      • 能夠看到充滿neutrophil和蛋白質的液體

      • Neutrophil:偏高,可能會達到80%

      • 蛋白質含量偏高→可以做為肺部發炎的證據

      (3) 要記得排除其他類似的疾病

      • 包括心衰竭合併雙側肺水腫、廣泛肺泡出血、見質性肺炎、急性嗜酸性球肺炎、快速擴展的癌症

      治療

      根據2016年Lancet的綜論,目前針對ADS的處置建議包括

      • 呼吸器設定:低tidal volume、高PEEP、Plateua pressure低於30cmH2O

      • 體液平衡:血行動力學穩定後,維持負或體液平衡

      • 肌肉鬆弛劑:在嚴重低血氧的患者,使用肌肉鬆弛劑48小時能降死亡率

      • 俯臥位呼吸(prone)

      • 嚴重的ARDS患者,可以使用VV ECMO,度過發炎的急性期

      • 詳細的治療,請參考連結的筆記

      References

      Siegel MD (2014). Acute respiratory distress syndrome: Epidemiology, pathophysiology, pathology, and etiology in adults. Retrieved 27th May 2015 from www.uptodate.com.

      Siegel MD (2014). Acute respiratory distress syndrome: Supportive care and oxygenation in adults. Retrieved 27th May 2015 from www.uptodate.com

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