ARDS(acute respiratory distress syndrome)



  • 簡介

    ARDS,即急性的呼吸道窘迫症候群,其定義為

    1. 一個禮拜以內的變化
    2. 雙側的opacity都增加
    3. 排除心臟衰竭造成的肺水腫,也要排除fluid overload的狀況

    病生理機轉

    (1) 正常的肺泡

    • 正常的肺部能夠調節水分的移動,讓間質和肺泡保持乾乾的狀態

    • 如果肺部收到傷害→導致水分調節受影響→影響呼吸交換

    (2) 病生理機轉

    • 起因自肺泡的受傷→導致廣泛性的肺泡傷害

    • 受傷→產生發炎因子、cytokine→誘發更多的發炎細胞到肺部

    • 產生嚴重的發炎反應,導致肺泡上皮和微血管的傷害

    • 導致肺泡和間質被bloody、proteinaceous的液體填滿

    • 此外,肺泡的surfactant也喪失,導致肺泡塌陷

    (3) 結果

    • 肺間質和肺泡被液體填滿→導致氣體交換受損

    • Lung的順應性變差:因為肺被液體填充、變硬、不容易撐開

    • Airway resistance會變大

    ARDS的病理:可以分成三個階段

    • exudative stage:廣泛性的肺泡受損 (7-10天)

    • proliferative stage:肺水腫改善,type II alveolar cell增生、鱗狀上皮化、纖維化

    • fibrotic stage:產生嚴重的纖維化

    造成ARDS的原因

    • Sepsis:造成ARDS最為常見的原因→有酗酒者,風險會更高

    • Aspiration:嗆到(胃部內容物)→胃酸、胃消化酶都有可能

    • Pneumonia:院外發生ARDS最常見的原因

    • 嚴重的trauma:肺部挫傷(contussion)、脂肪栓塞、sepsis都有可能

    • 輸血:TRALI (transfusion related acute lung injury)

    • 肺部移植:在手術後2-3天→primary graft failure→產生ARDS

    • 幹細胞移植:可能和高劑量化放療、T cell的免疫反應有關

    • 藥物:有些藥物過量可能會增加ARDS的風險

    • 可參考lung injury prediction score (LIPS)→預估病人發展ARDS的機會

    臨床表現

    • 患者會有喘、低血氧、雙側alveolar pattern、廣泛的crackles

    • 通常在誘發因子出現後48-72小時,肺部開始出現惡化

    • 撐過最初幾天後,氧合和肺部積水狀況會慢慢改善
      但有些患者會持續需要呼吸器支持,最後走向肺纖維化

    • ARDS進展快速,在影像學看到雙側的肺浸潤

    診斷

    (1) 要能夠符合

    • 一周之內持續出現的變化

    • CXR或CT上看到雙側肺部肺水腫

    • 不能用fluid overload或是心臟衰竭來解釋

    (2) 嚴重程度評估:PaO2/FiO2來評估缺氧的狀態

    • 輕微ARDS:PaO2/FiO2介於200~300之間

    • 中度ARDS:PaO2/FiO2介於100~200之間

    • 嚴重ARDS:PaO2/FiO2小於100

    (3) BAL (bronchoalveolar lavage)

    • 能夠看到充滿neutrophil和蛋白質的液體

    • Neutrophil:偏高,可能會達到80%

    • 蛋白質含量偏高→可以做為肺部發炎的證據

    (3) 要記得排除其他類似的疾病

    • 包括心衰竭合併雙側肺水腫廣泛肺泡出血、見質性肺炎、急性嗜酸性球肺炎、快速擴展的癌症

    治療

    根據2016年Lancet的綜論,目前針對ADS的處置建議包括

    • 呼吸器設定:低tidal volume、高PEEP、Plateua pressure低於30cmH2O

    • 體液平衡:血行動力學穩定後,維持負或體液平衡

    • 肌肉鬆弛劑:在嚴重低血氧的患者,使用肌肉鬆弛劑48小時能降死亡率

    • 俯臥位呼吸(prone)

    • 嚴重的ARDS患者,可以使用VV ECMO,度過發炎的急性期

    • 詳細的治療,請參考連結的筆記

    References

    Siegel MD (2014). Acute respiratory distress syndrome: Epidemiology, pathophysiology, pathology, and etiology in adults. Retrieved 27th May 2015 from www.uptodate.com.

    Siegel MD (2014). Acute respiratory distress syndrome: Supportive care and oxygenation in adults. Retrieved 27th May 2015 from www.uptodate.com