3. 梅毒Syphilis

梅毒Syphilis

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    一、簡介

    • 梅毒(Syphilis)的致病原為梅毒螺旋體(Treponema pallidum)，會造成慢性、系統性的感染，且中間有一段潛伏期。儘管檢查及治療普遍，每年仍約有1200萬名新感染者。

    二、傳染途徑

    • 主要傳染途徑：性行為傳染、母子垂直傳染(transplacental)
      梅毒螺旋體穿過黏膜、受損皮膚，進入宿主體內
      Primary lesion：通常在感染後2-6周出現 (下疳)
    • 血液傳染、非性行為接觸傳染則相對少見

    三、流行病學

    • 在歐盟各國，大約在1995年達到低點，從該年之後發生率慢慢上升
    • 在台灣，每年約有6000-7000名感染者(緩慢爬升的趨勢)
    • 危險因子：不安全性行為、性的社交網路、跨國性產業、娛樂性用藥等，重點是『不安全的性行為』，而不是性向的差異

    四、一期梅毒(primary)

    • 常在感染後2-6周，出現臨床表現

    • 典型表現：感染處出現下疳(Chancre)，大部分在外生殖器；但12-14%在肛門、陰道壁、子宮頸出現

    • 外觀 ：先以macule表現，後來形成界線分明的潰瘍，大部分不會痛，但少數患者出現非常疼痛的潰瘍。經常合併無痛性的淋巴結腫大

    • 數量：大部分只有單個病灶，但2/3的HIV併梅毒感染者有多個病灶，可能合併其他細菌感染 (ex. Staphylococcus、Streptococcus)

    • 一期梅毒若未處理，大約在2-3周後自行痊癒

    • 鑑別診斷：

    感染 非感染
    Herpes、Chancroid、Lymphogranuloma venereum等 Bechet’s disease、SCC、Crohn’s disease等

    五、二期梅毒(Secondary)

    • 梅毒螺旋體在體內大量複製、散布，造成系統性的血管炎 (導因於螺旋體以及免疫反應)
    • 通常在一期梅毒病灶痊癒後4-8 wks 出現，並持續數周至數個月
    • 典型表現：全身性多樣的紅疹，great mimicker
      可以是斑狀、丘疹狀、乾癬樣，經常會侵犯到手掌和腳掌 (非常重要！！！)
      病灶通常不太會癢 (但在非洲及南亞裔的感染者上可能會癢)
      可能出現疣狀的病灶，Condyloma lata
      全身性症狀：淋巴結腫大、流感樣症狀(發燒、關節痛等)
      少數患者會出現落髮、內臟的血管炎(ex.肝炎、腎炎等)
    • 若沒有處理，症狀大約在1-2個月後會自行消退→進入潛伏期

    六、 隱性梅毒(Latency)

    Early latent Late latent
    感染後一年內，無症狀的梅毒感染者 感染一年之後，無症狀的梅毒感染者
    • 潛伏期只能由血清學的資料做出診斷

    七、 晚期梅毒(Late)

    • 通常在早期梅毒緩解10-20年，晚期梅毒的併發症才出現

    • 神經性梅毒(neurosyphilis)

    • 大部分為 Asymptomatic neurosyphilis，當患者對於治療的反應效果不如預期時，要考慮進來

    • 腦膜炎：頭痛、混亂、噁心、嘔吐、脖子僵硬，CSF中的protein和lymphocyte顯著 升高

    • Ocular syphilis：梅毒可侵犯眼睛的各結構(posterior uveitis和panuveitis最多)，導致視力變差，經常和腦膜 炎相伴出現

    • Meningovascular neurosyphilis腦膜血管性梅毒：侵犯腦膜血管，導致血管炎、栓塞、缺氧，有些患者(e) 會出現中風的表現

    • Parenchymal neurosyphilis腦實質性梅毒：
      全身癱瘓(General paresis)，Tabes dorsalis (侵犯脊髓post. Column和dorsal roots)，出現感覺性步態不穩(ataxia)、刺痛，患者常合併瞳孔不等大(Pupillary irregularities)，Argyll-Robertson pupil (瞳孔小、對光無反應、對散瞳劑反應差、疼痛刺激瞳孔擴張差)

    • 心血管梅毒(Cardiovascular syphilis)：主要侵犯到『升主動脈』→造成主動脈擴張、主動脈逆流(AR)

    • 梅毒腫Gummatous syphilis：
      梅毒腫(Gumma)現在相當少見，可以分布於身上各處，皮膚梅毒腫：圓盤狀/不規則的潰瘍或堆疊的肉芽腫組織，內臟梅毒腫：以腫塊表現→切片下看到肉芽腫組織

    八、診斷

    大部分需要經由血清學檢查做出診斷，梅毒螺旋菌無法經被培養出來，取檢體做PCR或直接在顯微鏡下看→成本較高、不一定都能取得，因此血清學檢查目前仍然是最主要的診斷方式
    可以分成兩種，包括Nontreponemal和Treponemal test，各自有角色

    • Nontreponemal test：包括VDRL、PRP、TRUST
      將檢測者的血漿，和抗原混合→如果有反應表示血漿中有抗體
      抗原：Cardiolipin + Cholesterol + Lecithin
      抗體的titer會隨著時間慢慢下降，治療後可以降得更快
      因此這類檢查可以『追蹤疾病活性以及治療的反應效果』
      但是這類檢查需要『宿主產生抗體』
      在HIV感染者，或是嚴重免疫抑制的患者上，可能不盡準確
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    • Treponemal test
      包括TPPA、FTA-ABS、MHA-TP、TP-EIA
      這類檢查主要是偵測是否有『直接對抗梅毒抗原』的抗體
      對於梅毒感染的sensitivity及specificity更高；偽陽性機會也較低
      儘管治療後，Treponemal test仍會維持陽性數年

    血清學報告的解讀

    (1) 有梅毒感染：VDRL (+)、TPPA (+)
    (2) 梅毒治癒後，理論上nontreponemal test會降到很低，若有新的感染發生，Nontreponemal test titer升高『4倍』，要記得，治療後Treponemal test還會維持陽性一段時間。
    (3) 若太早檢查，抗體尚未生成，造成false negative，即空窗期，(若臨床上高度懷疑，建議一周後再做一次檢查)
    (4) Nontreponemal test 的偽陽性，有許多可能性，可能是暫時的：打疫苗、心內膜炎、立克次體疾病等。可能會持續一段時間：自體免疫疾病、靜脈注射藥癮、慢性肝病，通常titer都不高，後續要做Treponemal test確診
    (5) Treponemal test的偽陽性，Yaws為T. pallidum pertenue的感染，兩種test都會呈現陽性

    九、治療

    首選：Benzathine penicillin

    若對Penicillin過敏，給Tetracycline或是Doxycycline

    感染後一年內的梅毒 感染後超過一年
    通常給Benzathine penicillin 240萬單位，IM。Doxycycline 100mg PO BID，給兩周 不清楚感染時間的梅毒，每周給一次，連續給三周 。Doxycycline 四周
    神經性梅毒
    Penicillin G 180~240萬單位，給10-14天

    初次治療梅毒後，患者經常會有『Jarisch–Herxheimer reaction』，因為大量梅毒螺旋體死亡後，內毒素釋放，造成發燒，臨床表現則類似重感冒(發燒、全身無力、冷顫、肌肉痠痛等)
    Hicks CB (2015). Diagnostic testing for syphilis. Retrieved 2016 Mar 14th from www.uptodate.com

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感染科 101 性傳染疾病std 10
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