咳血(hemoptysis)
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(圖片來源:flickr)起手式
您好,我是XXX實習醫學生/醫師,請問這次您來是因為?
基本的LQQOPERA和問題
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L
首先要確定是否為『咳血』- 排除『鼻血』『吐血』『牙齦出血』的可能性
- 消化道的血:嘔吐、咖啡色(coffee ground)、食物殘渣
- 如果是咳血:會是鮮紅色的血、混在痰中、有泡沫
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Q
同上,若是呼吸道來的,通常是鮮紅色、混在痰中、泡沫 -
Q
出血大約多少?只有衛生紙上有?咳了多少量的血? -
O
哪時開始有這樣的狀況?以前有沒有類似的經驗? -
P
這次咳血有沒有特別的誘發因子? -
E
有甚麼樣的狀況,會讓咳血更為嚴重? -
R
現在還有在流血嗎?是自己止住的嗎? -
A
除了咳血之外,還有沒有其他伴隨的症狀?- 心臟衰竭、肺水腫:粉紅泡沫痰、喘、端坐呼吸等表現
- 凝血功能異常:身上有其他出血點、瘀青
- 慢性支氣管炎:多痰、慢性咳嗽、抽菸史
- TB/fungal:咳嗽、體重減輕、胸痛、發燒等
- 血管炎:紫斑、腎衰竭、水腫等
- SLE:是否合併有malar rash、關節痛、落髮等表現
- 腫瘤:體重減輕、咳嗽等
- 醫源性:最近是否有做過肺部的侵入性檢查
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PH
過去還有哪些病史?有沒有開過刀?
免疫抑制的狀況(HIV、移植、自體免疫疾病、化療等) -
FH
父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症? -
ABC
有沒有抽菸喝酒嚼檳榔 -
All
對什麼食物藥物過敏?是否有使用免疫抑制的藥物?
有沒有在使用抗凝血劑或是相關藥物? -
TOCC
小心TB、Fungus的可能性→TOCC要問
旅遊史?什麼職業?有沒有接觸過類似症狀的人?
家人或同事是否有類似症狀?
鑑別診斷:由VITAMIN來看
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(V)AVM動靜脈血管畸形
(V)心臟衰竭→導致肺水腫→粉紅泡沫痰
(V)凝血功能異常:thrombocytopenia、DIC、藥物 -
(I)慢性支氣管炎/支氣管擴張(bronchiectasis)
(I)急性感染:支氣管炎Bronchitis;肺炎
(I)TB/fungal:cavity lung lesion -
(A)血管炎:Goodpasture、Weagner’svasculitis→肺腎症候群
(A)紅斑性狼瘡SLE、其他自體免疫疾病 -
(I)醫源性:肺動脈受損、肺部biopsy
(I)原因不明:25%→通常預後比較好 -
(N)腫瘤:bronchogenic carcinoma
處置與後續檢查
- 穩定vital signs
- PE:眼睛(anemia)、淋巴結、呼吸音、心音、Clubbing finger、看其他出血點
- 基本的抽血、凝血功能、CXR、留痰、送culture
必要時做氣管鏡、洗BAL等 - Non-massive:保守治療、處理underlying的問題
- 大量咳血:定義為24小時大於600cc,需要立即處理
- 維持呼吸道,必要時on endo
- 『bad lung down』:側躺,讓不好的肺在下,讓好的肺有較好的通氣
- 必要時做angiography、甚至開刀切除
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