咳血(hemoptysis)



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    (圖片來源:flickr)

    起手式

    您好,我是XXX實習醫學生/醫師,請問這次您來是因為?

    基本的LQQOPERA和問題

    • L
      首先要確定是否為『咳血』

      • 排除『鼻血』『吐血』『牙齦出血』的可能性
      • 消化道的血:嘔吐、咖啡色(coffee ground)、食物殘渣
      • 如果是咳血:會是鮮紅色的血、混在痰中、有泡沫
    • Q
      同上,若是呼吸道來的,通常是鮮紅色、混在痰中、泡沫

    • Q
      出血大約多少?只有衛生紙上有?咳了多少量的血?

    • O
      哪時開始有這樣的狀況?以前有沒有類似的經驗?

    • P
      這次咳血有沒有特別的誘發因子?

    • E
      有甚麼樣的狀況,會讓咳血更為嚴重?

    • R
      現在還有在流血嗎?是自己止住的嗎?

    • A
      除了咳血之外,還有沒有其他伴隨的症狀?

      • 心臟衰竭、肺水腫:粉紅泡沫痰、喘、端坐呼吸等表現
      • 凝血功能異常:身上有其他出血點、瘀青
      • 慢性支氣管炎:多痰、慢性咳嗽、抽菸史
      • TB/fungal:咳嗽、體重減輕、胸痛、發燒等
      • 血管炎:紫斑、腎衰竭、水腫等
      • SLE:是否合併有malar rash、關節痛、落髮等表現
      • 腫瘤:體重減輕、咳嗽等
      • 醫源性:最近是否有做過肺部的侵入性檢查
    • PH
      過去還有哪些病史?有沒有開過刀?
      免疫抑制的狀況(HIV、移植、自體免疫疾病、化療等)

    • FH
      父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症?

    • ABC
      有沒有抽菸喝酒嚼檳榔

    • All
      對什麼食物藥物過敏?是否有使用免疫抑制的藥物?
      有沒有在使用抗凝血劑或是相關藥物?

    • TOCC
      小心TB、Fungus的可能性→TOCC要問
      旅遊史?什麼職業?有沒有接觸過類似症狀的人?
      家人或同事是否有類似症狀?

    鑑別診斷:由VITAMIN來看

    • (V)AVM動靜脈血管畸形
      (V)心臟衰竭→導致肺水腫→粉紅泡沫痰
      (V)凝血功能異常:thrombocytopenia、DIC、藥物

    • (I)慢性支氣管炎/支氣管擴張(bronchiectasis)
      (I)急性感染:支氣管炎Bronchitis;肺炎
      (I)TB/fungal:cavity lung lesion

    • (A)血管炎:Goodpasture、Weagner’svasculitis→肺腎症候群
      (A)紅斑性狼瘡SLE、其他自體免疫疾病

    • (I)醫源性:肺動脈受損、肺部biopsy
      (I)原因不明:25%→通常預後比較好

    • (N)腫瘤:bronchogenic carcinoma

    處置與後續檢查

    • 穩定vital signs
    • PE:眼睛(anemia)、淋巴結、呼吸音、心音、Clubbing finger、看其他出血點
    • 基本的抽血、凝血功能、CXR、留痰、送culture
      必要時做氣管鏡、洗BAL等
    • Non-massive:保守治療、處理underlying的問題
    • 大量咳血:定義為24小時大於600cc,需要立即處理
      • 維持呼吸道,必要時on endo
      • 『bad lung down』:側躺,讓不好的肺在下,讓好的肺有較好的通氣
      • 必要時做angiography、甚至開刀切除