咳血(hemoptysis)
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(圖片來源：flickr)起手式
您好，我是XXX實習醫學生/醫師，請問這次您來是因為？
基本的LQQOPERA和問題
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L
首先要確定是否為『咳血』- 排除『鼻血』『吐血』『牙齦出血』的可能性
- 消化道的血：嘔吐、咖啡色(coffee ground)、食物殘渣
- 如果是咳血：會是鮮紅色的血、混在痰中、有泡沫
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Q
同上，若是呼吸道來的，通常是鮮紅色、混在痰中、泡沫 -
Q
出血大約多少？只有衛生紙上有？咳了多少量的血？ -
O
哪時開始有這樣的狀況？以前有沒有類似的經驗？ -
P
這次咳血有沒有特別的誘發因子？ -
E
有甚麼樣的狀況，會讓咳血更為嚴重？ -
R
現在還有在流血嗎？是自己止住的嗎？ -
A
除了咳血之外，還有沒有其他伴隨的症狀？- 心臟衰竭、肺水腫：粉紅泡沫痰、喘、端坐呼吸等表現
- 凝血功能異常：身上有其他出血點、瘀青
- 慢性支氣管炎：多痰、慢性咳嗽、抽菸史
- TB/fungal：咳嗽、體重減輕、胸痛、發燒等
- 血管炎：紫斑、腎衰竭、水腫等
- SLE：是否合併有malar rash、關節痛、落髮等表現
- 腫瘤：體重減輕、咳嗽等
- 醫源性：最近是否有做過肺部的侵入性檢查
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PH
過去還有哪些病史？有沒有開過刀？
免疫抑制的狀況(HIV、移植、自體免疫疾病、化療等) -
FH
父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症？ -
ABC
有沒有抽菸喝酒嚼檳榔 -
All
對什麼食物藥物過敏？是否有使用免疫抑制的藥物？
有沒有在使用抗凝血劑或是相關藥物？ -
TOCC
小心TB、Fungus的可能性→TOCC要問
旅遊史？什麼職業？有沒有接觸過類似症狀的人？
家人或同事是否有類似症狀？
鑑別診斷：由VITAMIN來看
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(V)AVM動靜脈血管畸形
(V)心臟衰竭→導致肺水腫→粉紅泡沫痰
(V)凝血功能異常：thrombocytopenia、DIC、藥物 -
(I)慢性支氣管炎/支氣管擴張(bronchiectasis)
(I)急性感染：支氣管炎Bronchitis；肺炎
(I)TB/fungal：cavity lung lesion -
(A)血管炎：Goodpasture、Weagner’svasculitis→肺腎症候群
(A)紅斑性狼瘡SLE、其他自體免疫疾病 -
(I)醫源性：肺動脈受損、肺部biopsy
(I)原因不明：25%→通常預後比較好 -
(N)腫瘤：bronchogenic carcinoma
處置與後續檢查
- 穩定vital signs
- PE：眼睛(anemia)、淋巴結、呼吸音、心音、Clubbing finger、看其他出血點
- 基本的抽血、凝血功能、CXR、留痰、送culture
必要時做氣管鏡、洗BAL等 - Non-massive：保守治療、處理underlying的問題
- 大量咳血：定義為24小時大於600cc，需要立即處理
- 維持呼吸道，必要時on endo
- 『bad lung down』：側躺，讓不好的肺在下，讓好的肺有較好的通氣
- 必要時做angiography、甚至開刀切除
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