抗NMDA受體腦炎(NMDA receptor encephalitis)


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    簡介

    2007年,一篇case series整理了12例teratoma合併腦炎的個案,抗NMDA受體腦炎也第一次被提出。由於還是個新發現的疾病,對此疾病仍然有許多未知的範圍。

    病生理機轉

    (1) Glutamate receptor:

    • 是個興奮性的受器、可以分成NMDA、AMPA以及KA
    • NMDA:是個鈉、鈣離子通道
    • AMPA:是個鈉離子通道

    (2) 活化機轉:

    • 在平常狀況下,NMDA通道關閉 (鎂離子堵住通道)
    • 在Glutamate的活化下,AMPA活化,鈉離子湧入→膜電位改變
    • 膜電位改變後,NMDA通道開啟 (鎂離子離開)
    • 最後讓鈉離子和鈣離子進入細胞中

    (3) NMDA過度刺激:會導致神經元受傷、退化

    (4) NMDA功能低下:

    • 短期:造成記憶力受損、psychosis
    • 長期:造成類似阿茲海默症的變化
    • NMDA antagonist (包括ketamine和PCP天使塵)
      低劑量造成記憶力受損、高劑量造成psychosis

    (5) NMDA受器抗體的生成:

    • 可能和teratoma中含有亂長的神經組織,暴露後誘發抗體生成
    • 但很多患者並未合併teratoma,機轉仍然不甚清楚

    (6) NMDA受器抗體的作用機轉推測

    • 會和分泌GABA神經元上的NMDA receptor結合,讓受器從細胞膜移入胞內(internalization)
    • 進一步導致患者的NMDA受器功能低下,GABA分泌減少
    • GABA下降後,使得Glutamate的分泌↑↑ (disinhibition)
    • 過多glutamate刺激prefrontal和subcortical的部分,產生psychosis

    臨床表現

    (1) 經常先有一個類似病毒感染的前驅症狀
    (2) Psychiatric symptoms:

    • 個性改變、行為異常、焦慮、妄想、記憶力變差
    • 語言功能障礙:話少、Echolalia(模仿他人說話)

    (3) 神經學症狀也跟著出現

    • 動作障礙:臉部嘴部dyskinesia、舞蹈症、肌張力異常等

    • 癲癇

    • 自主神經病變:
      血壓變化大、心搏過速/緩、甚至通氣不足需要插管
      嚴重者甚至需要進入加護病房治療

    診斷

    • CSF:Lymphocyte↑
    • MRI:可能看起來正常
    • 診斷要能夠在血漿/CSF中找到抗NMDAR的IgG抗體
      (註‧IgM或IgA和NMDA腦炎沒有關連性喔!)
    • 記得要去找Teratoma (不論男女都有可能)
      →大於18歲的女性患者,有50%能夠發現teratoma
      →但小於14歲的女性患者,則只有9%能夠發現
      →若找不到teratoma,預後比較差

    治療

    (1) Pulse steroid、給IVIG、洗Plasmapheresis

    • 通常會在一個月內達到症狀的改善
    • 第一線治療效果差時,考慮加上Rituximab或是Cyclophosphamide

    (2) 將畸胎瘤切除

    (3) 復發率可達15-24%

    • uptodate建議急性期治療後,可再給一年的免疫抑制藥物治療(MMF、Azathioprine等)

    Reference

    1. 台北榮總小兒科晨會教學內容
    2. Dalmau J, Rosenfeld MR (2017). Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. Retrieved 2017 Feb 9th from www.uptodate.com

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    這種疾病在被確定為抗NMDA受體腦炎以前,似乎很常被診斷為精神分裂。可以參考連結的書 <<我發瘋的那段日子>>

    http://sobooks.tw/my-month-of-madness/