抗NMDA受體腦炎(NMDA receptor encephalitis)

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簡介

2007年，一篇case series整理了12例teratoma合併腦炎的個案，抗NMDA受體腦炎也第一次被提出。由於還是個新發現的疾病，對此疾病仍然有許多未知的範圍。

病生理機轉

(1) Glutamate receptor：

• 是個興奮性的受器、可以分成NMDA、AMPA以及KA
• NMDA：是個鈉、鈣離子通道
• AMPA：是個鈉離子通道

(2) 活化機轉：

• 在平常狀況下，NMDA通道關閉 (鎂離子堵住通道)
• 在Glutamate的活化下，AMPA活化，鈉離子湧入→膜電位改變
• 膜電位改變後，NMDA通道開啟 (鎂離子離開)
• 最後讓鈉離子和鈣離子進入細胞中

(3) NMDA過度刺激：會導致神經元受傷、退化

(4) NMDA功能低下：

• 短期：造成記憶力受損、psychosis
• 長期：造成類似阿茲海默症的變化
• NMDA antagonist (包括ketamine和PCP天使塵)
  低劑量造成記憶力受損、高劑量造成psychosis

(5) NMDA受器抗體的生成：

• 可能和teratoma中含有亂長的神經組織，暴露後誘發抗體生成
• 但很多患者並未合併teratoma，機轉仍然不甚清楚

(6) NMDA受器抗體的作用機轉推測

• 會和分泌GABA神經元上的NMDA receptor結合，讓受器從細胞膜移入胞內(internalization)
• 進一步導致患者的NMDA受器功能低下，GABA分泌減少
• GABA下降後，使得Glutamate的分泌↑↑ (disinhibition)
• 過多glutamate刺激prefrontal和subcortical的部分，產生psychosis

臨床表現

(1) 經常先有一個類似病毒感染的前驅症狀
(2) Psychiatric symptoms：

• 個性改變、行為異常、焦慮、妄想、記憶力變差
• 語言功能障礙：話少、Echolalia(模仿他人說話)

(3) 神經學症狀也跟著出現

• 動作障礙：臉部嘴部dyskinesia、舞蹈症、肌張力異常等

• 癲癇

• 自主神經病變：
  血壓變化大、心搏過速/緩、甚至通氣不足需要插管
  嚴重者甚至需要進入加護病房治療

診斷

• CSF：Lymphocyte↑
• MRI：可能看起來正常
• 診斷要能夠在血漿/CSF中找到抗NMDAR的IgG抗體
  (註‧IgM或IgA和NMDA腦炎沒有關連性喔！)
• 記得要去找Teratoma (不論男女都有可能)
  →大於18歲的女性患者，有50%能夠發現teratoma
  →但小於14歲的女性患者，則只有9%能夠發現
  →若找不到teratoma，預後比較差

治療

(1) Pulse steroid、給IVIG、洗Plasmapheresis

• 通常會在一個月內達到症狀的改善
• 第一線治療效果差時，考慮加上Rituximab或是Cyclophosphamide

(2) 將畸胎瘤切除

(3) 復發率可達15-24%

• uptodate建議急性期治療後，可再給一年的免疫抑制藥物治療(MMF、Azathioprine等)

Reference

1. 台北榮總小兒科晨會教學內容
2. Dalmau J, Rosenfeld MR (2017). Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. Retrieved 2017 Feb 9th from www.uptodate.com

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這種疾病在被確定為抗NMDA受體腦炎以前，似乎很常被診斷為精神分裂。可以參考連結的書 <<我發瘋的那段日子>>

http://sobooks.tw/my-month-of-madness/