抗NMDA受體腦炎(NMDA receptor encephalitis)
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簡介
2007年，一篇case series整理了12例teratoma合併腦炎的個案，抗NMDA受體腦炎也第一次被提出。由於還是個新發現的疾病，對此疾病仍然有許多未知的範圍。
病生理機轉
(1) Glutamate receptor：
- 是個興奮性的受器、可以分成NMDA、AMPA以及KA
- NMDA：是個鈉、鈣離子通道
- AMPA：是個鈉離子通道
(2) 活化機轉：
- 在平常狀況下，NMDA通道關閉 (鎂離子堵住通道)
- 在Glutamate的活化下，AMPA活化，鈉離子湧入→膜電位改變
- 膜電位改變後，NMDA通道開啟 (鎂離子離開)
- 最後讓鈉離子和鈣離子進入細胞中
(3) NMDA過度刺激：會導致神經元受傷、退化
(4) NMDA功能低下：
- 短期：造成記憶力受損、psychosis
- 長期：造成類似阿茲海默症的變化
- NMDA antagonist (包括ketamine和PCP天使塵)
低劑量造成記憶力受損、高劑量造成psychosis
(5) NMDA受器抗體的生成：
- 可能和teratoma中含有亂長的神經組織，暴露後誘發抗體生成
- 但很多患者並未合併teratoma，機轉仍然不甚清楚
(6) NMDA受器抗體的作用機轉推測
- 會和分泌GABA神經元上的NMDA receptor結合，讓受器從細胞膜移入胞內(internalization)
- 進一步導致患者的NMDA受器功能低下，GABA分泌減少
- GABA下降後，使得Glutamate的分泌↑↑ (disinhibition)
- 過多glutamate刺激prefrontal和subcortical的部分，產生psychosis
臨床表現
(1) 經常先有一個類似病毒感染的前驅症狀
(2) Psychiatric symptoms：- 個性改變、行為異常、焦慮、妄想、記憶力變差
- 語言功能障礙：話少、Echolalia(模仿他人說話)
(3) 神經學症狀也跟著出現
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動作障礙：臉部嘴部dyskinesia、舞蹈症、肌張力異常等
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癲癇
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自主神經病變：
血壓變化大、心搏過速/緩、甚至通氣不足需要插管
嚴重者甚至需要進入加護病房治療
診斷
- CSF：Lymphocyte↑
- MRI：可能看起來正常
- 診斷要能夠在血漿/CSF中找到抗NMDAR的IgG抗體
(註‧IgM或IgA和NMDA腦炎沒有關連性喔！) - 記得要去找Teratoma (不論男女都有可能)
→大於18歲的女性患者，有50%能夠發現teratoma
→但小於14歲的女性患者，則只有9%能夠發現
→若找不到teratoma，預後比較差
治療
(1) Pulse steroid、給IVIG、洗Plasmapheresis
- 通常會在一個月內達到症狀的改善
- 第一線治療效果差時，考慮加上Rituximab或是Cyclophosphamide
(2) 將畸胎瘤切除
(3) 復發率可達15-24%
- uptodate建議急性期治療後，可再給一年的免疫抑制藥物治療(MMF、Azathioprine等)
Reference
- 台北榮總小兒科晨會教學內容
- Dalmau J, Rosenfeld MR (2017). Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. Retrieved 2017 Feb 9th from www.uptodate.com
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這種疾病在被確定為抗NMDA受體腦炎以前，似乎很常被診斷為精神分裂。可以參考連結的書 <<我發瘋的那段日子>>