UNSOLVED 如何在資源有限的地區診斷並治療甲狀腺問題？

[greatgordon]

小的不才現在在非洲工作。這是我這個月碰到的臨床難題。當然，同樣的病人如果放到台灣，根本不會算是個問題。但是在這裡卻因為資源的缺乏，讓我很難按照我原本的訓練以及知識工作。我在這邊寫下這篇案例，一方面是想看看大家有沒有更好的解法，另一方面也是想讓各位看看醫療援外最前線的實況。

一位年約60多歲的女性來到我的診間求診，沒有其他病史與藥物史，主訴為「心悸及變瘦（當地人大多沒有測量體重的習慣），從注意到開始，大約有一年至兩年的時間」。心悸時會伴隨頭痛，晚上有失眠情形。

在診間的BP=112/74，HR=97/min。頸部觸診發覺甲狀腺較為腫大，但是是沒有結節狀觸感。超音波（無doppler）功能發現一個左葉有一個大約直徑1公分、有acoustic shadow的nodule。

當下的impression是甲狀腺亢進，鑑別診斷為嗜鉻細胞瘤。因為心悸症狀已持續一年多，心因性或感染症暫不考慮。

然而，我工作的醫院無法檢驗TSH與free T4，遑論尿液catecholamines或metanephrines。

怎麼辦？死棋了？

硬著頭皮開立一張TSH與Free T4的檢查單，請病人去外面打聽哪裡有在做這兩項檢查。結果一個禮拜後，病人帶著一張「獸醫」實驗室的報告回來（驚），結果是：

• TSH 2.40 mUI/L
  （ref 0.2-6.6，要記得這個reference range是獸醫實驗室給的，uptodate上的reference range為0.4-5.0）

• T4 223 nmol/L
  （ref 60-120，我猜測應該是total T4不是free T4。uptodate上面的reference range為60-145）。

這下可好，如果按照實驗室給的reference range，這個病人T4上升但是TSH正常，我沒有辦法排除central hyperthyroidism（腦垂腺出現TSH-secreting adenoma）。但是如果使用uptodate上面的reference range，這個病人應該是primary hyperthyroidism。一般的狀況下我會相信實驗室給的reference range，因為根據每個實驗室使用的方法的不同，reference range出現變化是很正常的事情。但是這個結果是獸醫實驗室做的......我並不是很確定人的TSH跟牛的TSH有沒有一樣的reference range。

來整理一下狀況：

• 病人確實有hyperthyroidism：症狀符合，total T4不管用什麼標準都是過高。

• TSH有沒有下降？
  　1. 相信獸醫的reference range，必須排除central hyperthyroidism。但我沒有可用的腦部影像。我的醫院只有一台16切CT，而且已經故障將近一年，在這家連垃圾焚化爐故障都沒有經費修理的醫院，我短期之內應該是沒有辦法使用CT。要看pituitary gland的話最好用MRI，一台大概一到兩億台幣，這個國家似乎沒有。死棋。
  　2. 用uptodate的reference range，我假設她TSH真的有下降，加上超音波有結節，懷疑primary hyperthyroidism。所以我需要RAIU。但是醫院沒有核醫科，更沒有RAIU。死棋。

既然臨床診斷怎麼樣都死棋了，那我該怎麼治療呢？

甲狀腺切除術？

• 因為實驗室因素，我無法百分之百確定有沒有central hyperthyroidism；因為沒有RAIU，我無法證明我看到的nodule是functioning adenoma，如果是graves' disease，我也需要RAIU來做判斷。因此我不敢refer她給外科開刀，我無法證明risk > benefit。

• 國家藥廠沒有供應Levothyroixine，我連甲狀腺素替代藥品都無法確定有無供應，這刀開下去變hypothyroid之後怎麼辦？

• 我根本不知道這裡僅剩的三名外科醫師有沒有辦法開甲狀腺。

I-131治療？

• 那是我們這種白人（nasara）的玩意兒，這裡沒有。

抗甲狀腺藥物治療？

• 國家藥廠沒有供應methimazole或PTU。如果要用的話，病人必須一間藥局一間藥局地找。而且理論上這些藥可能造成肝細胞壞死或是agranulocytosis，所以我必須要做baseline檢查，每個一陣子還必須要抽血追蹤。但是當地平均月收30000西非法郎（約為1500台幣），我把麻州上面建議的LFT跟WBC抽一遍，就會讓她的月薪去掉大約1/20。

於是我做了什麼？
我只開了Propranolol症狀控制，想說也可以抑制T4-T3 conversion（掩面）。如果症狀有改善的話，就先這樣撐著吧。後面還發生了病人完全找不到propranolol，我只好改處方Atenolol，不過那又是另外一個故事了。

這星期病人回診說這樣心悸真的有改善，但是還是有失眠的問題。<-目前進行到這

想問大家的問題是：

1. 在這樣的資源限制下，你會怎麼診斷/治療這個病人？你覺得我的決策有什麼改善空間？
2. 只開了beta-blocker的我，作為會太過退縮嗎？如果繼續只用beta-blocker做症狀治療下去，她會有什麼樣的下場？

[secondchamp]

1. 要不要掃個sono來看有沒有pelvic mass? 可能有struma ovarii或hcg-secreting tumors
2. 如果產生thyroid storm可以給Lugol's solution和glucocorticoids (猜測那邊可能會有的藥)

[TinyNotes]

@greatgordon
代替子宏學長回應~~

1. 用inderal壓症狀
2. f/u echo
3. 考慮作Fine needle aspiration

[MegaNote]

By 黃峻偉醫師

Graves'的話，在典型的thyrotoxicosis下TSH可能被壓到很低，通常是在0.1以下的程度，因此此患者可能偏向是hyperthyroidism
echo可以估一下大小，一般甲狀腺約在422cm, 質地均勻。如果明顯比這個大小還大，而且質地不均勻，有可能是Graves'
如果沒有這樣表現，只有單純左側結節，那顆很有可能是Functional nodule.
先給inderal可以改善症狀，這時候給MMI or PTU可以改善，但是必須給終身。另一種方式是左側做subtotal thyroidectomy, 切除functional nodule....

[greatgordon]

@secondchamp

1. 完全沒想到XD 畢竟在RAIU那一步就卡住了，沒有去想exogenous的thyroid hormone production。下次來掃掃看（會碰到另一個問題是：我本人的sonography技巧實在不太可靠。echo特徵是heterogeneous solid mass + 腹水對吧？）。另外是，如果真的掃到了，在病人脖子上還有個nodule的狀況下，我也不知道該不該讓她去開刀@@

2. steroids當然有。不過目前沒有thyroid storm的現象，國家藥廠也沒有提供Lugol's solution......

[greatgordon]

@TinyNotes

1. 當地藥局找不到propranolol，目前用adenolol
2. will do
3. 該國沒有......病理部

[greatgordon]

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[TinyNotes]

@greatgordon
By 黃峻偉醫師

這個問題放到新代科社團中，有兩位前輩給意見：
蔡吉力醫師建議先確認單位和正常值，因為他給的參考值和單位與我們台灣用的單位對不上。
陳煥文醫師說functional nodule通常TSH不會這麼正常，而且大小更大。
請參考。