如何在資源有限的地區診斷並治療甲狀腺問題?



  • 小的不才現在在非洲工作。這是我這個月碰到的臨床難題。當然,同樣的病人如果放到台灣,根本不會算是個問題。但是在這裡卻因為資源的缺乏,讓我很難按照我原本的訓練以及知識工作。我在這邊寫下這篇案例,一方面是想看看大家有沒有更好的解法,另一方面也是想讓各位看看醫療援外最前線的實況。

    一位年約60多歲的女性來到我的診間求診,沒有其他病史與藥物史,主訴為「心悸及變瘦(當地人大多沒有測量體重的習慣),從注意到開始,大約有一年至兩年的時間」。心悸時會伴隨頭痛,晚上有失眠情形。

    在診間的BP=112/74,HR=97/min。頸部觸診發覺甲狀腺較為腫大,但是是沒有結節狀觸感。超音波(無doppler)功能發現一個左葉有一個大約直徑1公分、有acoustic shadow的nodule。

    當下的impression是甲狀腺亢進,鑑別診斷為嗜鉻細胞瘤。因為心悸症狀已持續一年多,心因性或感染症暫不考慮。

    然而,我工作的醫院無法檢驗TSH與free T4,遑論尿液catecholamines或metanephrines。

    怎麼辦?死棋了?

    硬著頭皮開立一張TSH與Free T4的檢查單,請病人去外面打聽哪裡有在做這兩項檢查。結果一個禮拜後,病人帶著一張「獸醫」實驗室的報告回來(驚),結果是:

    • TSH 2.40 mUI/L
      (ref 0.2-6.6,要記得這個reference range是獸醫實驗室給的,uptodate上的reference range為0.4-5.0)

    • T4 223 nmol/L
      (ref 60-120,我猜測應該是total T4不是free T4。uptodate上面的reference range為60-145)。

    這下可好,如果按照實驗室給的reference range,這個病人T4上升但是TSH正常,我沒有辦法排除central hyperthyroidism(腦垂腺出現TSH-secreting adenoma)。但是如果使用uptodate上面的reference range,這個病人應該是primary hyperthyroidism。一般的狀況下我會相信實驗室給的reference range,因為根據每個實驗室使用的方法的不同,reference range出現變化是很正常的事情。但是這個結果是獸醫實驗室做的......我並不是很確定人的TSH跟牛的TSH有沒有一樣的reference range。

    來整理一下狀況:

    • 病人確實有hyperthyroidism:症狀符合,total T4不管用什麼標準都是過高。

    • TSH有沒有下降?
       1. 相信獸醫的reference range,必須排除central hyperthyroidism。但我沒有可用的腦部影像。我的醫院只有一台16切CT,而且已經故障將近一年,在這家連垃圾焚化爐故障都沒有經費修理的醫院,我短期之內應該是沒有辦法使用CT。要看pituitary gland的話最好用MRI,一台大概一到兩億台幣,這個國家似乎沒有。死棋。
       2. 用uptodate的reference range,我假設她TSH真的有下降,加上超音波有結節,懷疑primary hyperthyroidism。所以我需要RAIU。但是醫院沒有核醫科,更沒有RAIU。死棋。

    既然臨床診斷怎麼樣都死棋了,那我該怎麼治療呢?

    甲狀腺切除術?

    • 因為實驗室因素,我無法百分之百確定有沒有central hyperthyroidism;因為沒有RAIU,我無法證明我看到的nodule是functioning adenoma,如果是graves' disease,我也需要RAIU來做判斷。因此我不敢refer她給外科開刀,我無法證明risk > benefit。

    • 國家藥廠沒有供應Levothyroixine,我連甲狀腺素替代藥品都無法確定有無供應,這刀開下去變hypothyroid之後怎麼辦?

    • 我根本不知道這裡僅剩的三名外科醫師有沒有辦法開甲狀腺。

    I-131治療?

    • 那是我們這種白人(nasara)的玩意兒,這裡沒有。

    抗甲狀腺藥物治療?

    • 國家藥廠沒有供應methimazole或PTU。如果要用的話,病人必須一間藥局一間藥局地找。而且理論上這些藥可能造成肝細胞壞死或是agranulocytosis,所以我必須要做baseline檢查,每個一陣子還必須要抽血追蹤。但是當地平均月收30000西非法郎(約為1500台幣),我把麻州上面建議的LFT跟WBC抽一遍,就會讓她的月薪去掉大約1/20。

    於是我做了什麼?
    我只開了Propranolol症狀控制,想說也可以抑制T4-T3 conversion(掩面)。如果症狀有改善的話,就先這樣撐著吧。後面還發生了病人完全找不到propranolol,我只好改處方Atenolol,不過那又是另外一個故事了。

    這星期病人回診說這樣心悸真的有改善,但是還是有失眠的問題。<-目前進行到這

    想問大家的問題是:

    1. 在這樣的資源限制下,你會怎麼診斷/治療這個病人?你覺得我的決策有什麼改善空間?
    2. 只開了beta-blocker的我,作為會太過退縮嗎?如果繼續只用beta-blocker做症狀治療下去,她會有什麼樣的下場?


    1. 要不要掃個sono來看有沒有pelvic mass? 可能有struma ovarii或hcg-secreting tumors
    2. 如果產生thyroid storm可以給Lugol's solution和glucocorticoids (猜測那邊可能會有的藥)

  • administrators

    @greatgordon
    代替子宏學長回應~~

    1. 用inderal壓症狀
    2. f/u echo
    3. 考慮作Fine needle aspiration

  • administrators

    By 黃峻偉醫師

    Graves'的話,在典型的thyrotoxicosis下TSH可能被壓到很低,通常是在0.1以下的程度,因此此患者可能偏向是hyperthyroidism
    echo可以估一下大小,一般甲狀腺約在422cm, 質地均勻。如果明顯比這個大小還大,而且質地不均勻,有可能是Graves'
    如果沒有這樣表現,只有單純左側結節,那顆很有可能是Functional nodule.
    先給inderal可以改善症狀,這時候給MMI or PTU可以改善,但是必須給終身。另一種方式是左側做subtotal thyroidectomy, 切除functional nodule....



  • @secondchamp

    1. 完全沒想到XD 畢竟在RAIU那一步就卡住了,沒有去想exogenous的thyroid hormone production。下次來掃掃看(會碰到另一個問題是:我本人的sonography技巧實在不太可靠。echo特徵是heterogeneous solid mass + 腹水對吧?)。另外是,如果真的掃到了,在病人脖子上還有個nodule的狀況下,我也不知道該不該讓她去開刀@@

    2. steroids當然有。不過目前沒有thyroid storm的現象,國家藥廠也沒有提供Lugol's solution......



  • @TinyNotes

    1. 當地藥局找不到propranolol,目前用adenolol
    2. will do
    3. 該國沒有......病理部


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  • administrators

    @greatgordon
    By 黃峻偉醫師

    這個問題放到新代科社團中,有兩位前輩給意見:
    蔡吉力醫師建議先確認單位和正常值,因為他給的參考值和單位與我們台灣用的單位對不上。
    陳煥文醫師說functional nodule通常TSH不會這麼正常,而且大小更大。
    請參考。