瀰漫性血管內凝血(DIC)



  • 簡介

    DIC是一種全身性的凝血功能異常,增加出血以及栓塞的風險。DIC是一個危險的狀況,治療上最重要是要找出造成DIC的原因!

    DIC的機轉

    (1) 正常的狀況下,血管受傷處會產生blood clot

    • 之後blood clot會溶掉,使得組織能夠進行修補
    • coagulation和fibrinolysis的機轉會平衡,使血液在適宜的時候凝集

    (2) 然而,在DIC的過程中,coagulation和fibrinolysis發生異常

    • 血液接觸到procoagulant (ex. Tissue factor、細菌lipopolysaccharide、創傷造成受傷組織釋放、cancer procaogulant等)
    • 凝血機轉被活化→產生大量的血栓,消耗體內的凝血因子
    • Fibrinolysis:當血栓形成後→fibrinolysis活化,分解血栓,產生大量FDP (fibrin degradation products)
    • 產生的FDP會抑制fibrillogen的作用,影響凝血的過程
    • 最後整個凝血調控失衡,血栓、出血都可能發生→導致器官衰竭

    分類

    (1) 急性DIC:代償失敗

    • 病生理機轉
      血液接觸大量的procoagulant→產生大量thrombus→快速消耗凝血因子
      Thrombus產生→分解fibrinolysis→產生大量FDP→干擾凝血機轉
      最後導致凝血功能嚴重異常,acute decompensated DIC

    • 臨床表現以『出血』為主→瘀血、傷口持續出血、器官衰竭
      器官衰竭:腎、肝、肺、腎上腺(Waterhouse-Friderichsen syndrome)

    • 主要在創傷、sepsis、APL (acute promyelocytic leukemia)的患者上看到

    • Lab:Platelet↓、PT↑、aPTT↑、fibrinogen↓、FDP↑、d-dimer↑
      凝血因子↓、antithrombin、Protein C、Protein S↓
      血液抹片上可看到microangiopathic change (ex. 紅血球碎片schistocyte)

    (2) 慢性DIC:代償成功

    • 血液持續接觸少量的procoagulant→雖然凝血因子不斷被消耗,但是人體還是能產生新的凝血因子、血小板、並將FDP分解掉

    • 臨床表現以thromboembolic為主→靜脈血栓、動脈栓塞(導致器官缺氧)

    • 主要在癌症患者出現(胰、胃、卵巢、腦瘤)

    • Lab:輕微thrombocytopenia、PT和aPTT正常或稍長、FDP稍高、D-dimer升高、血液抹片上可看到microangiopathic change

    (3) Purpuafulminans:罕見、嚴重的狀況

    • 症狀:DIC、大量組織thrombosis、皮膚出血性壞死
    • 這類患者常有protein C缺乏
    • Purpurafulminansr比較會在early infant看到、但成人也可以

    DIC的成因

    • Sepsis→細菌病毒真菌寄生蟲都有可能
    • 癌症:APL、mucinous tumor(胰臟、胃、卵巢)、腦瘤
    • 創傷:尤其是傷害到中樞神經系統
    • 孕婦:子癲前症
    • 血管內的溶血→輸到ABO血型不合的血品
    • 其他:熱休克、crush injury、安非他命中毒、血管異常、響尾蛇咬傷等

    DIC的診斷:臨床表現加上lab

    • 急性DIC:血小板↓、d-dimer↑、fibrinogen↓、FDP↑、aPTT↑、PT↑
    • 慢性DIC:血小板輕微↓、PT和aPTT稍↑、FDP稍高、D-dimer↑

    DIC的鑑別診斷

    (1) 嚴重的肝病:

    • 凝血因子製造↓、anticoagulant↓、血小板↓(和TPO↓、脾腫大有關)
    • 通常已經有個長期的肝臟功能異常
    • 有醫師建議可抽凝血因子VIII:因為不是肝細胞製造,藉此和DIC分

    (2) HIT:heparin induced thrombocytopenia→詳見Tiny Notes Day28

    • 會有個明確使用heparin的history,驗heparin-PF4 antibody (+)

    (3) TMA:thrombotic microangiopathy

    • 包括TTP (thrombotic thrombocytopenic purpura)、和其他TMA
    • 小血管中的thrombi→導致血球破裂、血小板低下
    • 和DIC相同:嚴重、血小板低下、周邊血有microangiopathic change
    • 和DIC不同:因為血栓以『血小板』為主,fibrin少 (DIC:fibrin多)
      不消耗凝血因子,PT、aPTT、FDP、d-dimer正常!

    DIC的處置

    • 最重要的是找到造成DIC的原因!並將原因移除
      造成的原因移除後,DIC的狀況過幾天會改善

    • 治療主要是supportive care

    • 若患者沒有出血、且血小板>10000/cumm→不建議輸血小板or凝血因子
      如果患者有大量嚴重的出血,才考慮給予!

    Reference: Leung LL (2014). Clinical features, diagnosis, and treatment of disseminated intravascular coagulation in adults. Retrieved 23rd May 2015 from www.uptodate.com