Good's syndrome

TinyNotes

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Image courtesy of Rosu C et al, open access

Case討論

李先生，51歲男性，這次因為慢性腹瀉、發燒、體重減輕、合併了視力模糊而來到醫院。

在過去幾年，他反覆出現呼吸道感染、其中還有2次因為肺炎而住院。除此之外，他在過去幾個月持續有腹瀉的狀況，口腔也出現了白色念珠菌。而最近的症狀益發嚴重，所以住院接受治療。

在擔心為免疫抑制的狀況下，安排了一系列的檢查。CBC看到了貧血(Hb=7.7g/dL)、白血球升高(18000/cumm)；生化檢查發現CRP升高。此外，他血液中的免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)都出現了低下，為hypogammaglobulinemia的狀態。後續的檢查發現CD4低下、而且HIV (-)；影像學檢查則意外發現他有個『前縱膈腔腫瘤』

請問，他的免疫低下和前縱膈腔腫瘤是否有關係？診斷是什麼？
他的視力模糊，你要擔心哪種病毒的感染？

簡介

胸腺瘤和免疫缺乏的關聯性最早於1954年由Dr. Good提出，後來被稱為Good’s syndrome，此疾病會導致hypogammaglobulinemia，進而導至免疫抑制以及感染的發生

臨床表現

(1) 通常在30-50歲出現症狀

感染併發症：平均在56歲出現
主要在成年人出現，在小孩上非常罕見

(2) 男女比：1:1

(3) 最早的臨床表現可能和thymoma本身有關，也可能和免疫抑制有關

可能是意外在X光上發現前縱膈腫瘤
thymoma本身症狀：壓迫性症狀
胸悶、吞嚥困難、Horner’s syndrome、superior vena cava syndrome等

(4) 免疫抑制：

和其他單純的hypogammaglobulinemia患者不同，其體液免疫和細胞免疫都會受到影響！在Good’s syndrome中會有伺機性感染！
體液免疫缺損：對於有莢膜細菌的抵抗力↓
- 最常見是肺部、鼻竇反覆感染(sinopulmonary infection)
- 包括S. pneumonia、H. influenza、S. aureus和Pseudomonus、Salmonella、Campylobacter jejeuni等
細胞免疫缺損：小心伺機性感染的狀況
- 最常見：CMV colitis、CMV retinitis、皮膚黏膜candida感染
  * 其他：PJP、herpes、varicella-zoster等都有
  →慢性腹瀉會出現>50%的患者中：細菌感染、Giadia、CMV

Lab表現

(1) CBC：>50%有貧血、55%有leukopenia、20%有thrombocytopenia
(2) 免疫：

hypogammaglobulinemia：IgA、IgG、IgM等都低下
Mature B cell：明顯減少
CD4：CD8的比例出現問題：CD4低下
T cell對於mitogen反應變差、活化分裂的能力↓
結論：患者的T cell immunity和B cell immunity都會變差！

致病機轉

目前仍然不清楚
可能的機轉
- cytokine同時影響了胸腺和B cell precursor的生長
  (ex. 骨髓分泌的limitin→抑制precursor B cell的分化成熟)
- Thymoma患者本身的T cell，會去抑制B cell生成免疫球蛋白以及成長

治療

(1) thymoma：手術切除
(2) 免疫缺失：定期給IVIG，補充免疫球蛋白

預後

通常認為比Brutron’s immunodeficiency預後差
診斷後10年存活率約33%→主要因為感染導致死亡

Reference
Kelesidis, T. and O. Yang (2010). "Good's syndrome remains a mystery after 55 years: A systematic review of the scientific evidence." Clin Immunol 135(3): 347-363.

Kelleher, P. and S. A. Misbah (2003). "What is Good's syndrome? Immunological abnormalities in patients with thymoma." J Clin Pathol 56(1): 12-16.