Good's syndrome



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    Image courtesy of Rosu C et al, open access

    Case討論

    李先生,51歲男性,這次因為慢性腹瀉、發燒、體重減輕、合併了視力模糊而來到醫院。

    在過去幾年,他反覆出現呼吸道感染、其中還有2次因為肺炎而住院。除此之外,他在過去幾個月持續有腹瀉的狀況,口腔也出現了白色念珠菌。而最近的症狀益發嚴重,所以住院接受治療。

    在擔心為免疫抑制的狀況下,安排了一系列的檢查。CBC看到了貧血(Hb=7.7g/dL)、白血球升高(18000/cumm);生化檢查發現CRP升高。此外,他血液中的免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)都出現了低下,為hypogammaglobulinemia的狀態。後續的檢查發現CD4低下、而且HIV (-);影像學檢查則意外發現他有個『前縱膈腔腫瘤』

    請問,他的免疫低下和前縱膈腔腫瘤是否有關係?診斷是什麼?
    他的視力模糊,你要擔心哪種病毒的感染?

    簡介

    胸腺瘤和免疫缺乏的關聯性最早於1954年由Dr. Good提出,後來被稱為Good’s syndrome,此疾病會導致hypogammaglobulinemia,進而導至免疫抑制以及感染的發生

    臨床表現

    (1) 通常在30-50歲出現症狀

    • 感染併發症:平均在56歲出現
    • 主要在成年人出現,在小孩上非常罕見

    (2) 男女比:1:1

    (3) 最早的臨床表現可能和thymoma本身有關,也可能和免疫抑制有關

    • 可能是意外在X光上發現前縱膈腫瘤
    • thymoma本身症狀:壓迫性症狀
      胸悶、吞嚥困難、Horner’s syndrome、superior vena cava syndrome等

    (4) 免疫抑制:

    • 和其他單純的hypogammaglobulinemia患者不同,其體液免疫和細胞免疫都會受到影響!在Good’s syndrome中會有伺機性感染!
    • 體液免疫缺損:對於有莢膜細菌的抵抗力↓
      • 最常見是肺部、鼻竇反覆感染(sinopulmonary infection)
      • 包括S. pneumonia、H. influenza、S. aureus和Pseudomonus、Salmonella、Campylobacter jejeuni等
    • 細胞免疫缺損:小心伺機性感染的狀況
      • 最常見:CMV colitis、CMV retinitis、皮膚黏膜candida感染
        * 其他:PJP、herpes、varicella-zoster等都有
        →慢性腹瀉會出現>50%的患者中:細菌感染、Giadia、CMV

    Lab表現

    (1) CBC:>50%有貧血、55%有leukopenia、20%有thrombocytopenia
    (2) 免疫:

    • hypogammaglobulinemia:IgA、IgG、IgM等都低下
    • Mature B cell:明顯減少
    • CD4:CD8的比例出現問題:CD4低下
    • T cell對於mitogen反應變差、活化分裂的能力↓
    • 結論:患者的T cell immunity和B cell immunity都會變差!

    致病機轉

    • 目前仍然不清楚
    • 可能的機轉
      • cytokine同時影響了胸腺和B cell precursor的生長
        (ex. 骨髓分泌的limitin→抑制precursor B cell的分化成熟)
      • Thymoma患者本身的T cell,會去抑制B cell生成免疫球蛋白以及成長

    治療

    (1) thymoma:手術切除
    (2) 免疫缺失:定期給IVIG,補充免疫球蛋白

    預後

    • 通常認為比Brutron’s immunodeficiency預後差
    • 診斷後10年存活率約33%→主要因為感染導致死亡

    Reference
    Kelesidis, T. and O. Yang (2010). "Good's syndrome remains a mystery after 55 years: A systematic review of the scientific evidence." Clin Immunol 135(3): 347-363.

    Kelleher, P. and S. A. Misbah (2003). "What is Good's syndrome? Immunological abnormalities in patients with thymoma." J Clin Pathol 56(1): 12-16.