胸痛(chest pain)


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    起手式

    您好,請問是XX先生/小姐嗎?
    我是XXX實習醫學生/醫師,請問這次您來是因為?

    基本的LQQOPERA和問題

    • L
      請問您胸悶胸痛的位置在哪裡呢?
      是一個痛點?還是一片?有沒有辦法確切指出位置?

    • Q
      胸悶胸痛的性質?
      是刺痛?撕裂痛?悶痛?石頭壓住的不舒服?

    • Q
      若1分是不會痛,10分是最痛,你的疼痛大概有幾分

    • O
      哪時開始出現胸悶胸痛的狀況?
      以前有沒有類似的狀況發生?

    • P
      這次/過去的胸悶胸痛發生前,通常在做甚麼事情呢?
      是在活動?休息?吃飯?有沒有特定的誘發因子?
      發生前是否有感染?

    • E
      胸悶發生後,做甚麼事情會讓症狀更為嚴重?
      咳嗽會更痛嗎?變換姿勢會更痛嗎?

    • R
      現在還會悶痛嗎?做甚麼事情會讓症狀比較改善?
      休息會比較好嗎?和姿勢有關係嗎?

    • A
      除了胸悶胸痛之外,還有沒有其他伴隨的症狀?
      喘?轉移痛(下巴、肩膀)?疹子?前胸痛到背後?
      有沒有下肢腫?DVT?酸嘔感?

    • PH
      過去還有哪些病史?有沒有開過刀?

    • FH
      父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症?
      是否有CAD病史?幾歲得到?

    • ABC
      有沒有抽菸喝酒嚼檳榔

    • All
      對什麼食物藥物過敏?目前的用藥狀況?

    • TOCC
      若懷疑和傳染病有關再問

    胸悶胸痛的鑑別診斷

    • 我自己比較喜歡由外往內,不同器官及系統來思考

    • 皮膚
      傷口、帶狀皰疹→記得要把衣服掀起來看,才不會漏掉

    • 骨骼肌肉
      肌肉筋膜疼痛、創傷、肋骨骨折、纖維肌痛症(fibromyalgia)
      常見的原因,痛點通常可以明確定位

    • 心臟

      • Angina
        石頭緊壓住胸口、運動時誘發、休息時改善
        持續時間數分鐘,可能有轉移痛(到下巴、肩膀)

      • Acute coronary syndrome (ACS)
        症狀持續,儘管在休息的時候也可能出現、不容易緩解
        懷疑ACS要趕快處置,若是STEMI要緊急做cath

      • Aortic dissection主動脈剝離
        前胸痛到後背、撕裂般的劇痛、CXR可能看到縱膈腔widening

      • 心包膜炎/心肌炎 Pericarditis/ myopericarditis
        心包膜內出現發炎,出現類似pleuritic pain,坐起來/前傾會改善
        可能和藥物/自體免疫/感染/癌症有關連性
        EKG:widespread ST elevation

    • 肺臟

      • Pulmonary embolism (PE)
        症狀:肋膜性胸痛、喘、咳嗽、可能有DVT

      • Pneumothorax氣胸
        症狀:突發性的肋膜性胸痛、喘、呼吸音下降
        如果血壓不穩→可能到tension pneumothorax的情況

      • 其他:肋膜炎、氣喘/COPD急性發作、惡性腫瘤等

    • 腸胃道
      →胃潰瘍、胃食道逆流、食道發炎穿孔、食道炎等

    • Psychogenic
      →恐慌症、憂鬱症、身體化症狀somatization等

    CAD的危險因子

    高血壓、抽菸、低HDL、糖尿病
    家族中有年輕CAD:男性一等親<55歲;女性一等親<65歲出現

    PE

    • 先看vital signs→確定vital signs是否穩定?擔心ACS就要跑流程
    • 基本的心音和呼吸音要聽
    • 皮膚有沒有傷口或瘀青/有沒有疹子
    • 看是否有下肢腫的狀況(HF、DVT等)

    後續的檢查與處置

    • 做EKG、抽血(含cardiac enzyme)、照X光等
    • 依照可能的鑑別診斷,安排相對應的檢查
    • 會死人的要趕快排除掉!!!!!!!