胸痛(chest pain)

[TinyNotes]

起手式

您好，請問是XX先生/小姐嗎？
我是XXX實習醫學生/醫師，請問這次您來是因為？

基本的LQQOPERA和問題

• L
  請問您胸悶胸痛的位置在哪裡呢？
  是一個痛點？還是一片？有沒有辦法確切指出位置？

• Q
  胸悶胸痛的性質？
  是刺痛？撕裂痛？悶痛？石頭壓住的不舒服？

• Q
  若1分是不會痛，10分是最痛，你的疼痛大概有幾分

• O
  哪時開始出現胸悶胸痛的狀況？
  以前有沒有類似的狀況發生？

• P
  這次/過去的胸悶胸痛發生前，通常在做甚麼事情呢？
  是在活動？休息？吃飯？有沒有特定的誘發因子？
  發生前是否有感染？

• E
  胸悶發生後，做甚麼事情會讓症狀更為嚴重？
  咳嗽會更痛嗎？變換姿勢會更痛嗎？

• R
  現在還會悶痛嗎？做甚麼事情會讓症狀比較改善？
  休息會比較好嗎？和姿勢有關係嗎？

• A
  除了胸悶胸痛之外，還有沒有其他伴隨的症狀？
  喘？轉移痛(下巴、肩膀)？疹子？前胸痛到背後？
  有沒有下肢腫？DVT？酸嘔感？

• PH
  過去還有哪些病史？有沒有開過刀？

• FH
  父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症？
  是否有CAD病史？幾歲得到？

• ABC
  有沒有抽菸喝酒嚼檳榔

• All
  對什麼食物藥物過敏？目前的用藥狀況？

• TOCC
  若懷疑和傳染病有關再問

胸悶胸痛的鑑別診斷

• 我自己比較喜歡由外往內，不同器官及系統來思考

• 皮膚
  傷口、帶狀皰疹→記得要把衣服掀起來看，才不會漏掉

• 骨骼肌肉
  肌肉筋膜疼痛、創傷、肋骨骨折、纖維肌痛症(fibromyalgia)
  常見的原因，痛點通常可以明確定位

• 心臟

  • Angina
    石頭緊壓住胸口、運動時誘發、休息時改善
    持續時間數分鐘，可能有轉移痛(到下巴、肩膀)

  • Acute coronary syndrome (ACS)
    症狀持續，儘管在休息的時候也可能出現、不容易緩解
    懷疑ACS要趕快處置，若是STEMI要緊急做cath

  • Aortic dissection主動脈剝離
    前胸痛到後背、撕裂般的劇痛、CXR可能看到縱膈腔widening

  • 心包膜炎/心肌炎 Pericarditis/ myopericarditis
    心包膜內出現發炎，出現類似pleuritic pain，坐起來/前傾會改善
    可能和藥物/自體免疫/感染/癌症有關連性
    EKG：widespread ST elevation

• 肺臟

  • Pulmonary embolism (PE)
    症狀：肋膜性胸痛、喘、咳嗽、可能有DVT

  • Pneumothorax氣胸
    症狀：突發性的肋膜性胸痛、喘、呼吸音下降
    如果血壓不穩→可能到tension pneumothorax的情況

  • 其他：肋膜炎、氣喘/COPD急性發作、惡性腫瘤等

• 腸胃道
  →胃潰瘍、胃食道逆流、食道發炎穿孔、食道炎等

• Psychogenic
  →恐慌症、憂鬱症、身體化症狀somatization等

CAD的危險因子

高血壓、抽菸、低HDL、糖尿病
家族中有年輕CAD：男性一等親<55歲；女性一等親<65歲出現

PE

• 先看vital signs→確定vital signs是否穩定？擔心ACS就要跑流程
• 基本的心音和呼吸音要聽
• 皮膚有沒有傷口或瘀青/有沒有疹子
• 看是否有下肢腫的狀況(HF、DVT等)

後續的檢查與處置

• 做EKG、抽血(含cardiac enzyme)、照X光等
• 依照可能的鑑別診斷，安排相對應的檢查
• 會死人的要趕快排除掉!!!!!!!