婦產科的病史詢問與理學檢查



  • 起手式

    您好,請問是XX先生/小姐嗎?
    我是XXX實習醫學生/醫師,請問這次您來是因為?

    問診

    • 根據其問題,問LQQOPERA
    • 基本的過去病史、開刀史、家族史、抽菸喝酒嚼檳榔、過敏史?用藥?

    婦產科題目要特別詢問的問題

    (1) 月經史

    • 初經史:第一次出現月經的時候
    • 月經的週期:包括duration和interval
    • 月經的性質、量:換幾次衛生棉?量多還是少?血塊?
    • 經痛的狀況:嚴重程度?吃止痛藥效果?
    • 上一次月經的時間
    • 若已經停經婦女,則要問哪時停經?有無補充賀爾蒙?

    (2) 生產史

    • 過去曾有懷過幾胎?總共生幾個?足月?早產?流產?死胎?
      自然產?剖腹產?
    • 小孩的狀況?出生體重?是否有遺傳性疾病?

    (3) 一般婦科

    • 過去是否有定期做子宮頸抹片、乳房攝影檢查?檢查結果?
    • 是否有分泌物、味道等狀況

    (4) 性生活史

    • 依照狀況及必要性詢問(其實男女都該問,不應該只有婦產科而已)
    • 如果沒有性經驗,不應做內診(在此的性經驗定義為有插入性的性行為)
    • 目前的伴侶狀況:性別/關係(結婚?交往?)/避孕的措施/性伴侶人數

    (5) 懷孕狀況

    • 如果是孕婦題,除了上述問題,還需要額外再加問其他問題
    • 過去懷胎狀況G____P____A____都要問
    • 最後一次月經的時間(LMP)
    • 預產期時間(EDC:LMP的月數加9,天數加7→按週數調整)
    • 產檢的狀況:血型?感染?妊娠併發症?(GDM、高血壓等)
      胎兒的狀況?是否有異常?
    • 是否有使用安胎藥物

    (6) 產後注意事項

    • 如果是產後併發症,除了上述問題外,還需要加問
    • 胎兒生產的日期、週數、性別、體重
    • 生產過程:自然產?剖腹產?是否催生?破水後多久生產?難產?
      是否用產鉗?
    • 會陰裂傷的狀況?產後併發症:出血、感染

    理學檢查:內診應該會考

    • 做之前要先『洗手』,並『請護理師在場陪同』
      並assure病人不要緊張,有任何不舒服隨時說
    • 如果是女性腹痛→腹部的理學檢查也要記得做喔!
    • 內診的禁忌症:沒有性經驗
    • 內診的進行
      • 視診:外生殖器外觀是否正常?是否有硬塊?傷口?
      • 使用鴨嘴Speculum:
        →選擇合適大小的鴨嘴、並用沾點水稍微潤滑一下
        →放入陰道後,確認陰道內部、子宮頸的狀況
        →動作要輕柔,收起來時記得要小心不要夾到了
      • Bimanual examination
        →放入慣用手的食指與中指,將子宮往上抬,同時手向下壓
        →評估子宮的大小?是否有硬塊?
        →檢查完子宮後,檢查兩側的adnexa
      • Rectovaginal examination
        →這個應該不會考吧,如果真得要做,記得要和病人講清楚

    子宮頸抹片

    • 做之前洗手、徵求病人同意、並請護理師陪同
    • 放入鴨嘴,讓子宮頸出現在視野中
    • 使用刷子/木板,繞著子宮頸轉幾圈
    • 最後將取下的樣本固定
    • 各家醫院的取樣方式不同,所以樣本固定方式也有所差異
      一定要知道自家醫院的流程是如何進行的

    參考影片

    1. 理學檢查:https://www.youtube.com/watch?v=orHU4eVejdI
    2. 子宮頸抹片:https://www.youtube.com/watch?v=T5N8mt9CXS4