腦膿瘍(Brain abscess)


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    簡介

    腦膿瘍是腦實質中局部的感染,可能是手術或是創傷後的併發症。

    成因

    (1) 直接傳播:從鄰近組織直接散播(最多!)

    • 可能來源:中耳炎、鼻竇炎(尤其是額竇和篩竇)、齒源性、外來物(ex.子彈)、手術後的感染

    (2) 血行性傳播

    • 和菌血症相關的腦膿瘍:通常是多發性、好發於中大腦動脈的分布區
    • 常會在灰白質的交界出現,並破壞BBB
    • 原因:慢性肺感染(ex.肺膿瘍)、腹內感染(ex.肝膿瘍)、心內膜炎、肺內有動靜脈畸形(AVM)等
    • 在20-40%的患者,找不到感染源

    感染菌種

    • 最常見的菌種:Streptococcus viridans和Staphylococcus aureus
    • 不同的感染來源,其菌種也跟著不同→根據來源做判斷!
    • 厭氧菌是個常見的腦膿瘍菌種→主要來自於耳鼻喉相關感染
    • Klebsiellapneumoniae:台灣、糖尿病、肝膿瘍、肺炎、眼內炎、腦膿瘍!
    • 在免疫不全的患者,其造成的感染源也跟著有所不同,必須多考量到Listeria、真菌(ex. aspergillus)、阿米巴等各種伺機性感染的可能性!

    臨床表現

    • 通常不具特異性,頭痛是最常見的症狀
    • 其他:頸部僵硬(15%),神智狀態改變,嘔吐(腦壓升高)
    • 可能會發現局部神經缺損(50%),癲癇(25%)等

    診斷

    • 如果有顱內壓升高的狀況,不建議做腰椎穿刺→小心herniation
    • 影像學:CT和MRI
      • 在打contrast後→會有ring enhancement
        (鑑別診斷:最主要區分abscess和necrotic tumor)
      • MRI:abscess會有明顯的diffusion restriction→DWI亮、ADC暗
        →可以做CT導引抽吸:做培養、染色,甚至做基因定序等

    治療

    (1) 根據感染源及培養的結果,給予合適的抗生素!

    (2) 經驗性療法:細節可參考uptodate的內容

    • 若懷疑來自口腔、耳朵、鼻竇的感染
      →Metronidazole加penicillin G(若來自口腔)或加ceftriaxone(來自鼻竇)

    • 術後發生的brain abscess
      →Vancomycin加上cefepime或ceftazidime或meropenem

    • 頭部穿刺傷造成的腦膿瘍
      →Vancomycin加上Ceftriaxone或cefotaxime

    • 若懷疑來自於血行性傳播
      →Vancomycin,若菌種不確定,可再加Metronidazole、ceftriaxone

    • 感染源不明的腦膿瘍
      →Vancomycin加上Metronidazole,再加上第三代cefalosporin
      →治療時間:通常需要4-8周,視臨床狀況與影像學結果評估
      →發現腦膿瘍後,考慮細針抽吸或手術切除→培養

    預後

    根據1970-2013年的review

    • 死亡率從40%降到10%
    • 完全復原:33%提升到70%
    • 最常見的後遺症:癲癇
    • 不好的預後因子:快速進展的感染、嚴重的意識狀態改變、昏迷、abscess破到腦室中等

    Reference
    (1). Southwick. F. S. (2014). Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of brain abscess. Retrieved 14th Jul 2014 from http://www.uptodate.com/

    (2). Southwick. F. S. (2014). Treatment and prognosis of bacterial brain abscess. Retrieved 14th Jul 2014 from http://www.uptodate.com/