腦膿瘍(Brain abscess)
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簡介
腦膿瘍是腦實質中局部的感染,可能是手術或是創傷後的併發症。
成因
(1) 直接傳播:從鄰近組織直接散播(最多!)
- 可能來源:中耳炎、鼻竇炎(尤其是額竇和篩竇)、齒源性、外來物(ex.子彈)、手術後的感染
(2) 血行性傳播
- 和菌血症相關的腦膿瘍:通常是多發性、好發於中大腦動脈的分布區
- 常會在灰白質的交界出現,並破壞BBB
- 原因:慢性肺感染(ex.肺膿瘍)、腹內感染(ex.肝膿瘍)、心內膜炎、肺內有動靜脈畸形(AVM)等
- 在20-40%的患者,找不到感染源
感染菌種
- 最常見的菌種:Streptococcus viridans和Staphylococcus aureus
- 不同的感染來源,其菌種也跟著不同→根據來源做判斷!
- 厭氧菌是個常見的腦膿瘍菌種→主要來自於耳鼻喉相關感染
- Klebsiellapneumoniae:台灣、糖尿病、肝膿瘍、肺炎、眼內炎、腦膿瘍!
- 在免疫不全的患者,其造成的感染源也跟著有所不同,必須多考量到Listeria、真菌(ex. aspergillus)、阿米巴等各種伺機性感染的可能性!
臨床表現
- 通常不具特異性,頭痛是最常見的症狀
- 其他:頸部僵硬(15%),神智狀態改變,嘔吐(腦壓升高)
- 可能會發現局部神經缺損(50%),癲癇(25%)等
診斷
- 如果有顱內壓升高的狀況,不建議做腰椎穿刺→小心herniation
- 影像學:CT和MRI
- 在打contrast後→會有ring enhancement
(鑑別診斷:最主要區分abscess和necrotic tumor) - MRI:abscess會有明顯的diffusion restriction→DWI亮、ADC暗
→可以做CT導引抽吸:做培養、染色,甚至做基因定序等
- 在打contrast後→會有ring enhancement
治療
(1) 根據感染源及培養的結果,給予合適的抗生素!
(2) 經驗性療法:細節可參考uptodate的內容
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若懷疑來自口腔、耳朵、鼻竇的感染
→Metronidazole加penicillin G(若來自口腔)或加ceftriaxone(來自鼻竇) -
術後發生的brain abscess
→Vancomycin加上cefepime或ceftazidime或meropenem -
頭部穿刺傷造成的腦膿瘍
→Vancomycin加上Ceftriaxone或cefotaxime -
若懷疑來自於血行性傳播
→Vancomycin,若菌種不確定,可再加Metronidazole、ceftriaxone -
感染源不明的腦膿瘍
→Vancomycin加上Metronidazole,再加上第三代cefalosporin
→治療時間:通常需要4-8周,視臨床狀況與影像學結果評估
→發現腦膿瘍後,考慮細針抽吸或手術切除→培養
預後
根據1970-2013年的review
- 死亡率從40%降到10%
- 完全復原:33%提升到70%
- 最常見的後遺症:癲癇
- 不好的預後因子:快速進展的感染、嚴重的意識狀態改變、昏迷、abscess破到腦室中等
Reference
(1). Southwick. F. S. (2014). Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of brain abscess. Retrieved 14th Jul 2014 from http://www.uptodate.com/(2). Southwick. F. S. (2014). Treatment and prognosis of bacterial brain abscess. Retrieved 14th Jul 2014 from http://www.uptodate.com/