腦膿瘍(Brain abscess)

TinyNotes

簡介

腦膿瘍是腦實質中局部的感染，可能是手術或是創傷後的併發症。

成因

(1) 直接傳播：從鄰近組織直接散播(最多！)

可能來源：中耳炎、鼻竇炎(尤其是額竇和篩竇)、齒源性、外來物(ex.子彈)、手術後的感染

(2) 血行性傳播

和菌血症相關的腦膿瘍：通常是多發性、好發於中大腦動脈的分布區
常會在灰白質的交界出現，並破壞BBB
原因：慢性肺感染(ex.肺膿瘍)、腹內感染(ex.肝膿瘍)、心內膜炎、肺內有動靜脈畸形(AVM)等
在20-40%的患者，找不到感染源

感染菌種

最常見的菌種：Streptococcus viridans和Staphylococcus aureus
不同的感染來源，其菌種也跟著不同→根據來源做判斷！
厭氧菌是個常見的腦膿瘍菌種→主要來自於耳鼻喉相關感染
Klebsiellapneumoniae：台灣、糖尿病、肝膿瘍、肺炎、眼內炎、腦膿瘍！
在免疫不全的患者，其造成的感染源也跟著有所不同，必須多考量到Listeria、真菌(ex. aspergillus)、阿米巴等各種伺機性感染的可能性！

臨床表現

通常不具特異性，頭痛是最常見的症狀
其他：頸部僵硬(15%)，神智狀態改變，嘔吐(腦壓升高)
可能會發現局部神經缺損(50%)，癲癇(25%)等

診斷

如果有顱內壓升高的狀況，不建議做腰椎穿刺→小心herniation
影像學：CT和MRI
- 在打contrast後→會有ring enhancement
  (鑑別診斷：最主要區分abscess和necrotic tumor)
- MRI：abscess會有明顯的diffusion restriction→DWI亮、ADC暗
  →可以做CT導引抽吸：做培養、染色，甚至做基因定序等

治療

(1) 根據感染源及培養的結果，給予合適的抗生素！

(2) 經驗性療法：細節可參考uptodate的內容

若懷疑來自口腔、耳朵、鼻竇的感染
→Metronidazole加penicillin G(若來自口腔)或加ceftriaxone(來自鼻竇)
術後發生的brain abscess
→Vancomycin加上cefepime或ceftazidime或meropenem
頭部穿刺傷造成的腦膿瘍
→Vancomycin加上Ceftriaxone或cefotaxime
若懷疑來自於血行性傳播
→Vancomycin，若菌種不確定，可再加Metronidazole、ceftriaxone
感染源不明的腦膿瘍
→Vancomycin加上Metronidazole，再加上第三代cefalosporin
→治療時間：通常需要4-8周，視臨床狀況與影像學結果評估
→發現腦膿瘍後，考慮細針抽吸或手術切除→培養

預後

根據1970-2013年的review

死亡率從40%降到10%
完全復原：33%提升到70%
最常見的後遺症：癲癇
不好的預後因子：快速進展的感染、嚴重的意識狀態改變、昏迷、abscess破到腦室中等

Reference
(1). Southwick. F. S. (2014). Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of brain abscess. Retrieved 14th Jul 2014 from http://www.uptodate.com/

(2). Southwick. F. S. (2014). Treatment and prognosis of bacterial brain abscess. Retrieved 14th Jul 2014 from http://www.uptodate.com/