靜脈顯影劑與腎功能損傷風險


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    投稿人:李翰泓醫師

    簡介

    「靜脈顯影劑的使用經常伴隨著腎功能的損傷」在臨床中是接近基本常識的存在。但日前來自約翰霍普金斯大學急診部的一篇文章,則正面挑戰了這個觀念。他們的問題十分的簡單:在急診接受Enhanced and nonenhanced CT的病人中,發生腎臟損傷的可能性有多大呢?

    研究的族群與比較的基準

    Johns Hopkins Hospital急診部在五年的期間內(2009-2014)共收集了17934個病人的資料,這些病人有些做過注射顯影劑的CT,有些做了CT卻沒使用顯影劑,而有些是根本沒有接受CT。比較的基準有兩個:初級的基準為發生急性腎臟損傷的機率,而次級的基準則為六個月後產生慢性腎臟疾病、接受洗腎、腎臟移植的機率。

    研究的對象主要為大於十八歲、使用顯影劑的急診病患。為了減少實驗的偏差,同時也選擇了一組接受電腦斷層,但未使用顯影劑的組別。病患們在接受電腦斷層前八小時會接受腎功能的測定,並在檢查後48-72小時內再追蹤一次腎功能的變化。排除的對象為:初始肌酸酐小於0.4 mg/dl(為了最小化實驗室的隨機性誤差)以及>4 mg/dl的病患、沒有足夠腎功能資料可供參考、曾做過腎移植或曾接受/正在接受血液透析治療、研究開始前六個月曾來過急診或曾經接受過電腦斷層檢查、以及離開急診後72小時內接受過使用顯影劑的電腦斷層檢查的病患。六個月的時間是為了減少先前檢查所產生的可能confounding因素的影響,而72小時則是為了減少與定義中’contrast induced nephropathy’ 的病患組別重疊的情形。

    實驗結果

    在所有的組別中,發生急性腎臟損傷的機率是相同的,亦即顯影劑的使用與急性腎損傷的增加無關 – 而這個發現與病人原本的腎臟功能無關。而顯影劑的使用也與病人六個月後接受腎臟相關治療(亦即上面提到的慢性腎臟疾病等)的機率無關。作者也發現了一些可能影響到結果的臨床行為:在腎功能較差的病人身上,醫師較少使用顯影劑,而IV輸液的使用頻率也會是腎功能正常病患的兩倍。

    研究限制

    然而這份研究仍有以下的限制:在一間先進且位於城市中心的大醫院,使用較進步的醫療措施,可能會影響病人腎臟損傷的機率;由於大部分的病人皆為病重需要收治住院的病患,本次的研究可能高估了一般群體的腎臟受損情形。而受限於分析資料的特性(電子病歷為主),同一批病患早期的就診記錄無法分析,可能漏失了一些早期的腎臟疾病記錄。此外,這次的病例族群僅限於急診部門,因此並無法追蹤病患離開急診以後接受腎臟保護性或腎毒性治療的情況(儘管已經排除離開急診24小時內接受顯影劑使用的病人)。

    討論中,儘管研究排除了原始creatinine >4.0mg/dl的族群,但事後的分析仍然找出與實驗群體類似的結論 – 亦即產生AKI的機率與contrast的使用無關,但受限於此群體樣本較小,仍需要進一步的分析。此外,醫師會針對腎功能不同的病人做出差異化的醫療決定(在腎功能較差者傾向減少顯影劑的暴露),儘管研究本身已針對醫師的醫療行為做了規範,但仍無法完全規避這種差異。若因此而減少了腎臟保護性措施的使用,可能會造成AKI的機率上升。

    總結與結論

    為了要能徹底地釐清顯影劑與AKI的關聯,隨機的前瞻性試驗仍可能是必須的。這個研究也告訴了我們一件十分重要的事:比起腎臟受損,緊急狀況下產生的延誤診斷可能更為重要,顯影劑當用則需用。

    Reference

    Hinson, J. S., Ehmann, M. R., Fine, D. M., Fishman, E. K., Toerper, M. F., Rothman, R. E., & Klein, E. Y. (2017). Risk of Acute Kidney Injury After Intravenous Contrast Media Administration. Annals of Emergency Medicine.