肝腎症候群(Hepatorenal syndrome)

[TinyNotes]

簡介

肝硬化的併發症包括『腹水』、『肝腦病變』、『食道靜脈曲張出血』、『肝腎症候群』，當進展到這階段，表示肝臟已經decompensation，患者的死亡率也跟著大幅增加。肝腎症候群是急性或慢性肝病變出現急性腎臟衰竭(AKI)的重要原因，診斷上需要先將其他可能性排除，且預後相當差。

致病機轉

(1) 動脈血管擴張學說

• 目前認為是因為『血管舒張物質』的製造或是活性增加(ex. NO)
• 使得內臟的動脈舒張，血壓下降，導致腎臟RAAS啟動
• 促使腎臟血管收縮、腎功能衰退，即為肝腎症候群

(2) 肝硬化的病人splanchnic circulation血管阻力↓

• 肝硬化越嚴重，會發現原本高血壓的患者不用吃藥、甚至低血壓

臨床表現

在原本有急性or慢性肝病的患者上出現腎衰竭

• 表現：creatinine↑、少量or正常蛋白尿、鈉離子排泄↓

• 依照腎功能的衰退速度，可以分成兩大類

  • type 1 hepatorenal syndrome：較嚴重，2周內creatinine翻兩倍
  • type 2 hepatorenal syndrome：進展較慢，主要表現→refractory ascites
    (對於利尿劑的反應不好)

• 誘發因子：細菌感染、消化道出血、自發性腹膜炎SBP等

診斷：

必須符合所有的major criteria；minor criteria可以作為佐證
(1) major criteria

• 腎功能↓：creatinine大於1.5mg/dL，或是eGFR<40
• 沒有休克、細菌感染、體液流失、腎毒性藥物的使用
• 停掉利尿劑，並給予1.5L的plasma expander並無法改善腎功能
• 蛋白尿<500mg/d，且沒有實質腎病變或是阻塞性問題

(2) minor criteria

• 寡尿(每天小於500mL)
• 尿鈉小於10mEq/L
• 尿液的滲透壓大於血漿
• 尿中紅血球<50/HPF
• 血漿的鈉離子<130mEq/L

治療

• 目前沒有一個有明確evidence的治療方法→最好的就是改善肝臟功能(肝臟移植)

• 然而並不是每個人都有辦法進行肝臟移植，要想辦法避免腎臟惡化

  • uptodate建議給terlipressin合併albumin
    (目標：讓血管收縮、並讓intravascular volume↑)
  • 如果醫院沒有terlipressin，可考慮用midorine加octreotide加albumin

• 必要時可以洗腎，撐過等待肝臟移植的時間

預後

• type 1：如果沒有治療，1~3個月內會死亡
• type 2：存活時間會比type 1長

Runyon BA (2015). Hepatorenal syndrome. Retrieved 2015 Jul 26th from www.uptodate.com