生物製劑(Biologics)

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(圖片來源：wikimedia)

簡介

生物製劑在風濕免疫疾病中所扮演的角色越來越多，也能夠在DMARDs控制不良的患者，給予更多的選擇，改善生活品質。

吞噬細胞上的PRR(pattern recognition receptor)接受到danger或是pathogen後，會啟動下游的基因，使得IL1和TNF-alpha分泌
IL-1和TNF-alpha會進一步促進IL-6的分泌
這些cytokine會在啟動後續的發炎反應
因此IL-1、TNF-alpha、IL-6成為生物製劑的重要target！

有五種，台灣都有進→主要用在AS家族、RA家族

Etanercept (Enbrel恩博)：一個禮拜打兩次
- 用在RA、JIA、AS、PsA、Psoriasis等患者
Adalimumab (Humira 復邁)：兩個禮拜打一次
- 用在RA、JIA、AS、PsA、Psoriasis、Crohn’s等患者
- 最多indication、最容易有TB flare up、最易產生HAHA (human anti human antibody) (最容易XXX就猜Adalimumab就對了)
- 因為考量到HAHA的可能性，原來的DMARDs (ex. MTX)應繼續使用
Golimumab (Simponi 欣普尼)：每個月打一次
- 用在RA、AS、PsA
Infliximab、Cetrolizumab目前北榮還沒進
Risk management：要特別小心HBV和TB的flare up
- TB：做Quantiferon test→檢測latent TB，如果陽性，用INH 9個月
- HBV：記得驗HBsAg, HBsAb, HBcAb等
Secondary failure
使用生物製劑一段時間後，可能會發現效果變差，和HAHA (human-anti-human antibody)的產生有關。所以需要和MTX合用，減少HAHA的產生，也讓治療的效果更好。

主要用在RA家族，每個月打一次
naïveT cell接受IL-6和TGF-beta會轉為TH17 (分泌IL-17→neutrophil↑)
naïveT cell接受TGF-beta則會轉為Treg
若block IL-6，就能減少發炎，並促進Treg，抑制發炎
要小心細菌感染
也有生物製劑block更下游的IL-17 (ex. Secukinumab)

target：anti-CD20
- 所有的pre-B、pro-B、mature B都殺掉
- Plasma cell沒有CD20，所以Rituximab無法用在Multiple myeloma
可以用在RA(二線藥)、vasculitis、部分Lymphoma (R-CHOP的組合)上
但在lupus nephritis上沒有拿到適應症(trial沒有成功)
因為含有小鼠的抗原，施打前記得要給steroid，減少過敏
效果強！但使用後會B cell depletion，造成hypogamaglobulinemia，小心有capsule細菌的感染
在所有生物製劑中，造成HBV flare up的機會最高

免疫機轉
- first signal：APC傳訊給T cell
- second signal：
  APC上的CD80、CD86傳訊給T cell上的CD28 (促進)
  APC上的CD80、CD86傳訊給T cell上的CTLA-4(抑制)
Orentia能夠阻斷second signal，減少APC和T cell的cross talk
主要使用在RA家族，每四周打一次
其不易感染 (但效果相對較弱)
比較：Ipilimumab能夠抑制CTLA-4，增強免疫，主要用在metastatic melanoma

Ustekinumab (Stelara喜達諾)：抑制IL12、IL23→用在乾癬上
Omalizumab
為anti-IgE antibody
可以用在嚴重的過敏性氣喘
Secukinumab：抑制IL-17
Tofacitinib：抑制JAK1、JAK3→口服藥，用在RA上
Belimumab (Benlysta奔麗生)
- 抑制BLyS (BLyS可以促進B cell)
- 可用在cutaneous SLE (但一支10幾萬)
  但用在lupus nephritis的trial失敗

Reference
台北榮民總醫院風濕免疫科教學內容