高免疫球蛋白M症候群(Hyper-IgM syndrome)

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簡介

Hyper-IgM syndrome是一群和抗體class switch缺陷有關的疾病，導致血液中的IgM量升高，合併IgG, IgA, IgE量低下及抗體的功能變差。

流行病學

各類型的hyper-IgM都很少見

病生理機轉

• Class switching：

  • 一開始B細胞能自行產生IgM
  • T cell上的CD40L會刺激B cell上的CD40
  • CD40經刺激後，會促進tumor necrosis receptor associated factor(TRAF)及nuclear factor kappa-B路徑的活化
  • 進而增加進行class switch的蛋白製造，包括Activation-induced cytidine deaminase (AID)、Uracil N-glycosylase (UNG)等
  • 最後促進IgM的mu heavy chain被其他重鏈isotype取代
    並產生其他種類的免疫球蛋白

• Hyper-IgM syndrome為『Class switching』步驟出現缺陷
  →導致無法產生其他種類的免疫球蛋白
  →只要class switching中間的參與分子出現突變，就會導致hyper-IgM

• 基因
  →最常見的是CD40LG gene的突變 (製造CD40L的基因)，為X-linked
  →第二常見的是AID缺陷，為體染色體隱性遺傳
  →UNG缺陷、CD40缺陷，皆為體染色體隱性遺傳

臨床表現

(1) 臨床表現和缺陷的基因有關係

• CD40L和CD40因為有B cell和T cell交互作用
  • 缺陷會造成combined immunodeficiencies (T cell和B cell有問題)
  • 除了有套膜細菌的感染，還有伺機性感染的問題

• AID和UNG的缺陷：
  • 主要造成humoral immunodeficiencies (主要是抗體生成的問題)
  • 抗體造成的免疫缺失，以『有套膜的細菌感染』為主

(2) CD40L和CD40

• 新生兒時期反覆出現鼻竇、肺部感染
• 伺機性感染：PJP、cryptosporidum、Histoplasma等
• 淋巴腺腫大、肝脾腫大也很常見
• 2/3的患者有neutropenia的問題
• 惡性腫瘤風險增加：HCC、膽管癌、周邊性神經外胚層腫瘤等
• 少數出現autoimmune表現：發炎性腸道疾病(IBD)、血球下降等

(3) AID deficiency

• 反覆出現鼻竇、肺部感染 (有套膜的細菌感染為主)
• 平均在2歲開始出現症狀，且較晚才被診斷出免疫缺乏
• 淋巴組織增生：扁桃腺腫大常見
• 20%出現自體免疫表現：血球下降、IBD、肝炎、關節炎等

實驗室數據

• Lab
  →IgG、IgA、IgE顯著下降；IgM正常或是升高
  →抗體對於蛋白質或多醣體的反應變差
  →Memory B cell顯著下降 (CD27+)
  →缺乏switched memory B cell (IgD-CD27+)

• 在小於4個月的新生兒→還有來自媽媽的IgG，可能造成誤判

• 在CD40L缺乏的患者，其T cell對於antigen的反應變差

診斷

• 反覆感染，合併低IgA、低IgG、正常或高IgM
• 在CD40L缺陷的患者，可由flow cytometry研究T細胞上CD40L的表現
• 在CD40缺陷患者，可分析B細胞表面是CD40的表現
• 最後可以安排基因檢測，確定Hyper-IgM syndrome的種類

治療

(1) CD40L和CD40缺陷

• 定期補充IVIG：減少有套膜細菌的感染
• PJP預防：持續給予TMP-SMX預防
• Crptosporiduim預防：要做好個人及環境衛生
• 若有neutropenia，可以補充G-CSF
• 根治：骨髓幹細胞移植HCT

(2) AID和UNG缺陷

• 定期補充IVIG
• 必要時給予免疫抑制劑，治療自體免疫的表現

Notaranagelo LD (2015). Hyperimmunoglobulin M syndrome. Retrieved 2016 Feb 16th from www.uptodate.com