Evans syndrome



  • 簡介

    當ITP合併了自體免疫溶血性貧血(AIHA),就稱之為Evans syndrome。疾病的進程多樣,有些人會自動緩解、有些則持續惡化,很少數的患者還會合併neutropenia

    病生理機轉

    • 目前還沒有明確的病生理機轉
      導因於自體免疫抗體攻擊紅血球和血小板

    • 研究發現,Evans syndrome患者的lymphoid activity↑↑

    • 小孩子的患者,許多和autoimmune lymphoproliferartive syndrome (ALPS)有關

      • 所謂的ALPS包含非惡性lymphadenopathy、脾腫大和自體免疫造成的cytopenia→和FAS的突變有關
      • ALPS和Evans syndrome兩個疾病中間有部分的重疊

    成因

    • 目前還不甚清楚,大部分患者原因不明

    • Secondary cause

      • 自體免疫疾病:SLE、antiphospholipid syndrome、Sjogren syndrome等
      • 免疫力低下:CVID、IgA缺乏等
      • 其他:淋巴癌、HCV等
    • 大多數患者的IgG、IgM、IgA會下降

    流行病學

    • 並不常見→大概佔ITP或AIHA患者中的 0.8% to 3.7%
    • 年齡分布:小孩子較多,成人的病例更為少見

    臨床表現

    • 常見的表現包括:thrombocytopenia、anemia、neutropenia、pancytopenia

      • Thrombocytopenia以紫斑(purpura)表現
      • Anemia則以臉色偏白、易疲倦、暈、黃疸(溶血→bilirubin↑)等表現
    • 併發症
      嚴重的出血(血小板低下)、嚴重的感染(neutropenia造成)

    • 在Michel等人的研究,成人Evan syndrome的臨床表現比例如下

      • 54.5%溶血性貧血和血小板低下同時出現
      • 29.5%血小板低下先出來,接著才溶血性貧血
      • 16%是先出現溶血性貧血,再出現血小板低下
      • 14.7%則出現自體免疫性的嗜中性球低下

    診斷

    • 重點是要排除其他的可能性
      排除其他cytopenia的可能:AIDS、TTP、IgA deficiency等

    • 相關檢查

      • CBC、DC、reticulocyte count、Coombs test等
        (溶血:reticulocyte↑、unconjugated bilirubin↑、haptoglobin↓)
      • autoimmune marker→看有沒有SLE
      • 測量血漿immunoglobulin
      • 骨髓檢查:可用來排除aplastic anemia或其他骨髓病變
        (Evans syndrome:大部分患者都會是正常的!)
        (當患者的表現非常典型,不一定需要做骨髓穿刺切片)

    治療

    • 治療相當具有挑戰性,且每個患者的反應差異很大

    • 藥物治療

      • 第一線:prednisone
        →用法:prednisone 1-2mg/kg 分成2-3次
        →大部分患者可以順利taper,但有部分會復發

      • IVIG
        如果反應不佳,或是症狀持續,可考慮使用IVIG
        通常在thrombocytopenia的反應較佳!

      • 免疫調節治療
        →目前都只有零星的report
        →包括Danazol、cyclosporine、azathioprine等

      • Rituximab
        目前放在第二線,有研究指出有效果

    • 外科治療:
      在反覆發作的患者可考慮脾臟切除,但會增加未來sepsis risk

    • 飲食:
      使用類固醇時,要小心鈉、糖、以及水的攝取

    預後

    • 有篇研究指出,約有60%的患者會再次出現ITP,31%再次出現AIHA
      →很難達到完全的治癒

    • 死亡率:7-36%,大多和出血有關係或是原先的underlying disease

    MathewP (2014) Evans syndrome. Retrieved 2015 Sep 8th from www.uptodate.com