水腫(edema)


  • administrators

    0_1488879867808_水腫.png
    (圖片來源:wikipedia)

    起手式

    您好,請問是A先生/小姐嗎?
    我是XXX實習醫學生/醫師,請問這次您來是因為?

    基本的LQQOPERA和問題

    • L
      水腫的範圍到哪裡?是單腳還是雙腳?

    • Q
      水腫的性質為何?壓下是否可以回彈?

    • Q
      水腫的嚴重程度?
      是否已經影響生活了?影響走路?

    • O
      哪時開始有這樣的狀況?以前有沒有類似的經驗?

    • P
      這次水腫是否有誘發原因?

    • E
      有甚麼樣的狀況,會讓水腫更為嚴重?

    • R
      什麼樣的狀況,會讓水腫比較改善?

    • A
      除了水腫之外,還有哪些伴隨的症狀?

      • heart:喘、orthopnea、疲倦等

      • 腎病症候群:泡泡尿、高血脂、感染、中風、DVT

      • 肝硬化:腹水、吐血、容易出血等

      • 甲狀腺功能低下:無活力、怕冷、低體溫、便秘等

      • DVT:單側下肢紅腫熱
        有risk factor(臥床、癌症、過去history、開刀等)

      • 藥物造成:要review藥物史!

    • PH
      過去還有哪些病史?有沒有開過刀?(淋巴結廓清手術)
      癌症史?肝腎功能狀況?心臟狀況?

    • FH
      父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症?

    • ABC
      有沒有抽菸喝酒嚼檳榔

    • All
      對什麼食物藥物過敏?目前使用哪些藥物?

    • TOCC
      如果懷疑是寄生蟲的問題,可以問TOCC

    水腫的鑑別診斷

    (1) 微血管的靜水壓增加

    • 當血液的回流受到影響,將會導致靜脈的血液↑→壓力升高→水腫
    • 常見成因:
      • Fluid overload:鬱血性心臟病、腎臟疾病
      • 靜脈阻塞:門脈高壓、DVT等
      • 懷孕

    (2) 血液中的oncotic pressure降低

    • 白蛋白低下:製造↓(肝衰竭)、排出↑(腎病症候群)

    (3) 微血管的通透性增加

    • 血管受損或發炎,導致通透性增加,產生水腫
    • 燒燙傷、idiopathic capillary leakage syndrome等

    (4) 淋巴循環阻塞

    • 常見是術後清淋巴結,導致淋巴循環阻塞,造成lymphedema
    • 有些血絲蟲會入侵淋巴系統,導致象皮病

    (5) 黏液性水腫Myxedema

    • Glycosaminoglycan在皮膚沉積,為甲狀腺功能低下的重要表現
    • 主要是non-pitting edema

    (6) 藥物造成的edema:

    • CCB:precapillary sphicter擴張,導致水分滲漏出微血管,產生水腫
    • NSAIDs、Steroid、Estrogen等都可以造成水腫

    理學檢查

    (1) Pitting edema的grading:

    • 可以分成四個等級
      但有多種標準,目前也沒有一個明確的定義,以下簡單列一個給大家參考

      • 1+:mild edema:能下壓2mm,迅速回彈
      • 2+:moderate edema:能下壓4mm,在10-15秒回彈
      • 3+:moderately severe edema:能下壓6mm,持續超過1分鐘
      • 4+:Severe edema:能下壓8mm,持續超過2分鐘
      • 同時也要評估水腫的範圍到哪裡?局部?全身?

    (2) PE:全身都看一輪

    • congestive heart failure:
      頸靜脈怒張、周邊水腫、肝腫大
      心音、呼吸音(是否有rales)

    • 肝硬化:
      腹水、黃疸、spider angioma、palmar erythema
      Caput medusa、男性女乳、肝脾腫大等

    • 腎病症候群:泡泡尿、水腫、呼吸音狀況

    • 甲狀腺低下:myxedema、體溫、甲狀腺觸診

    後續可以安排的檢查

    • 基本抽血:CBC、肝腎功能、NT-proBNP、albumin
      懷疑甲狀腺低下,排thyroid panel並查autoantibody

    • 尿液檢查:是否有蛋白尿;可以做Pro/Creat.或24小時尿蛋白

    • X光、心電圖

    • 懷疑是DVT:排doppler sono、凝血功能等
      無明顯risk factor:查癌症、protein C、protein S、 anti-phospholipid syndrome等