水腫(edema)
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(圖片來源：wikipedia)起手式
您好，請問是A先生/小姐嗎？
我是XXX實習醫學生/醫師，請問這次您來是因為？基本的LQQOPERA和問題
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L
水腫的範圍到哪裡？是單腳還是雙腳？ -
Q
水腫的性質為何？壓下是否可以回彈？ -
Q
水腫的嚴重程度？
是否已經影響生活了？影響走路？ -
O
哪時開始有這樣的狀況？以前有沒有類似的經驗？ -
P
這次水腫是否有誘發原因？ -
E
有甚麼樣的狀況，會讓水腫更為嚴重？ -
R
什麼樣的狀況，會讓水腫比較改善？ -
A
除了水腫之外，還有哪些伴隨的症狀？-
heart：喘、orthopnea、疲倦等
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腎病症候群：泡泡尿、高血脂、感染、中風、DVT
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肝硬化：腹水、吐血、容易出血等
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甲狀腺功能低下：無活力、怕冷、低體溫、便秘等
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DVT：單側下肢紅腫熱
有risk factor(臥床、癌症、過去history、開刀等) -
藥物造成：要review藥物史！
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若懷疑有fluid overload，記得問一下尿量、體重上升狀況、飲食狀況等
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PH
過去還有哪些病史？有沒有開過刀？(淋巴結廓清手術)
癌症史？肝腎功能狀況？心臟狀況？ -
FH
父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症？ -
ABC
有沒有抽菸喝酒嚼檳榔 -
All
對什麼食物藥物過敏？目前使用哪些藥物？ -
TOCC
如果懷疑是寄生蟲的問題，可以問TOCC
水腫的鑑別診斷
(1) 微血管的靜水壓增加
- 當血液的回流受到影響，將會導致靜脈的血液↑→壓力升高→水腫
- 常見成因：
- Fluid overload：鬱血性心臟病、腎臟疾病
- 靜脈阻塞：門脈高壓、DVT等
- 懷孕
(2) 血液中的oncotic pressure降低
- 白蛋白低下：製造↓(肝衰竭)、排出↑(腎病症候群)
(3) 微血管的通透性增加
- 血管受損或發炎，導致通透性增加，產生水腫
- 燒燙傷、idiopathic capillary leakage syndrome等
(4) 淋巴循環阻塞
- 常見是術後清淋巴結，導致淋巴循環阻塞，造成lymphedema
- 有些血絲蟲會入侵淋巴系統，導致象皮病
(5) 黏液性水腫Myxedema
- Glycosaminoglycan在皮膚沉積，為甲狀腺功能低下的重要表現
- 主要是non-pitting edema
(6) 藥物造成的edema：
- CCB：precapillary sphicter擴張，導致水分滲漏出微血管，產生水腫
- NSAIDs、Steroid、Estrogen等都可以造成水腫
理學檢查
(1) Pitting edema的grading：
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可以分成四個等級
但有多種標準，目前也沒有一個明確的定義，以下簡單列一個給大家參考- 1+：mild edema：能下壓2mm，迅速回彈
- 2+：moderate edema：能下壓4mm，在10-15秒回彈
- 3+：moderately severe edema：能下壓6mm，持續超過1分鐘
- 4+：Severe edema：能下壓8mm，持續超過2分鐘
- 同時也要評估水腫的範圍到哪裡？局部？全身？
(2) PE：全身都看一輪
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congestive heart failure：
頸靜脈怒張、周邊水腫、肝腫大
心音、呼吸音(是否有rales) -
肝硬化：
腹水、黃疸、spider angioma、palmar erythema
Caput medusa、男性女乳、肝脾腫大等 -
腎病症候群：泡泡尿、水腫、呼吸音狀況
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甲狀腺低下：myxedema、體溫、甲狀腺觸診
後續可以安排的檢查
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基本抽血：CBC、肝腎功能、NT-proBNP、albumin
懷疑甲狀腺低下，排thyroid panel並查autoantibody -
尿液檢查：是否有蛋白尿；可以做Pro/Creat.或24小時尿蛋白
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X光、心電圖
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懷疑是DVT：排doppler sono、凝血功能等
無明顯risk factor：查癌症、protein C、protein S、 anti-phospholipid syndrome等
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