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    水腫(edema)

    搶救OSCE大作戰
    osce內科 搶救osce大作戰 水腫edema
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      0_1488879867808_水腫.png
      (圖片來源:wikipedia)

      起手式

      您好,請問是A先生/小姐嗎?
      我是XXX實習醫學生/醫師,請問這次您來是因為?

      基本的LQQOPERA和問題

      • L
        水腫的範圍到哪裡?是單腳還是雙腳?

      • Q
        水腫的性質為何?壓下是否可以回彈?

      • Q
        水腫的嚴重程度?
        是否已經影響生活了?影響走路?

      • O
        哪時開始有這樣的狀況?以前有沒有類似的經驗?

      • P
        這次水腫是否有誘發原因?

      • E
        有甚麼樣的狀況,會讓水腫更為嚴重?

      • R
        什麼樣的狀況,會讓水腫比較改善?

      • A
        除了水腫之外,還有哪些伴隨的症狀?

        • heart:喘、orthopnea、疲倦等

        • 腎病症候群:泡泡尿、高血脂、感染、中風、DVT

        • 肝硬化:腹水、吐血、容易出血等

        • 甲狀腺功能低下:無活力、怕冷、低體溫、便秘等

        • DVT:單側下肢紅腫熱
          有risk factor(臥床、癌症、過去history、開刀等)

        • 藥物造成:要review藥物史!

        • 若懷疑有fluid overload,記得問一下尿量、體重上升狀況、飲食狀況等

      • PH
        過去還有哪些病史?有沒有開過刀?(淋巴結廓清手術)
        癌症史?肝腎功能狀況?心臟狀況?

      • FH
        父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症?

      • ABC
        有沒有抽菸喝酒嚼檳榔

      • All
        對什麼食物藥物過敏?目前使用哪些藥物?

      • TOCC
        如果懷疑是寄生蟲的問題,可以問TOCC

      水腫的鑑別診斷

      (1) 微血管的靜水壓增加

      • 當血液的回流受到影響,將會導致靜脈的血液↑→壓力升高→水腫
      • 常見成因:
        • Fluid overload:鬱血性心臟病、腎臟疾病
        • 靜脈阻塞:門脈高壓、DVT等
        • 懷孕

      (2) 血液中的oncotic pressure降低

      • 白蛋白低下:製造↓(肝衰竭)、排出↑(腎病症候群)

      (3) 微血管的通透性增加

      • 血管受損或發炎,導致通透性增加,產生水腫
      • 燒燙傷、idiopathic capillary leakage syndrome等

      (4) 淋巴循環阻塞

      • 常見是術後清淋巴結,導致淋巴循環阻塞,造成lymphedema
      • 有些血絲蟲會入侵淋巴系統,導致象皮病

      (5) 黏液性水腫Myxedema

      • Glycosaminoglycan在皮膚沉積,為甲狀腺功能低下的重要表現
      • 主要是non-pitting edema

      (6) 藥物造成的edema:

      • CCB:precapillary sphicter擴張,導致水分滲漏出微血管,產生水腫
      • NSAIDs、Steroid、Estrogen等都可以造成水腫

      理學檢查

      (1) Pitting edema的grading:

      • 可以分成四個等級
        但有多種標準,目前也沒有一個明確的定義,以下簡單列一個給大家參考

        • 1+:mild edema:能下壓2mm,迅速回彈
        • 2+:moderate edema:能下壓4mm,在10-15秒回彈
        • 3+:moderately severe edema:能下壓6mm,持續超過1分鐘
        • 4+:Severe edema:能下壓8mm,持續超過2分鐘
        • 同時也要評估水腫的範圍到哪裡?局部?全身?

      (2) PE:全身都看一輪

      • congestive heart failure:
        頸靜脈怒張、周邊水腫、肝腫大
        心音、呼吸音(是否有rales)

      • 肝硬化:
        腹水、黃疸、spider angioma、palmar erythema
        Caput medusa、男性女乳、肝脾腫大等

      • 腎病症候群:泡泡尿、水腫、呼吸音狀況

      • 甲狀腺低下:myxedema、體溫、甲狀腺觸診

      後續可以安排的檢查

      • 基本抽血:CBC、肝腎功能、NT-proBNP、albumin
        懷疑甲狀腺低下,排thyroid panel並查autoantibody

      • 尿液檢查:是否有蛋白尿;可以做Pro/Creat.或24小時尿蛋白

      • X光、心電圖

      • 懷疑是DVT:排doppler sono、凝血功能等
        無明顯risk factor:查癌症、protein C、protein S、 anti-phospholipid syndrome等

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