水腫(edema)
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(圖片來源:wikipedia)起手式
您好,請問是A先生/小姐嗎?
我是XXX實習醫學生/醫師,請問這次您來是因為?基本的LQQOPERA和問題
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L
水腫的範圍到哪裡?是單腳還是雙腳? -
Q
水腫的性質為何?壓下是否可以回彈? -
Q
水腫的嚴重程度?
是否已經影響生活了?影響走路? -
O
哪時開始有這樣的狀況?以前有沒有類似的經驗? -
P
這次水腫是否有誘發原因? -
E
有甚麼樣的狀況,會讓水腫更為嚴重? -
R
什麼樣的狀況,會讓水腫比較改善? -
A
除了水腫之外,還有哪些伴隨的症狀?-
heart:喘、orthopnea、疲倦等
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腎病症候群:泡泡尿、高血脂、感染、中風、DVT
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肝硬化:腹水、吐血、容易出血等
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甲狀腺功能低下:無活力、怕冷、低體溫、便秘等
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DVT:單側下肢紅腫熱
有risk factor(臥床、癌症、過去history、開刀等) -
藥物造成:要review藥物史!
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若懷疑有fluid overload,記得問一下尿量、體重上升狀況、飲食狀況等
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PH
過去還有哪些病史?有沒有開過刀?(淋巴結廓清手術)
癌症史?肝腎功能狀況?心臟狀況? -
FH
父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症? -
ABC
有沒有抽菸喝酒嚼檳榔 -
All
對什麼食物藥物過敏?目前使用哪些藥物? -
TOCC
如果懷疑是寄生蟲的問題,可以問TOCC
水腫的鑑別診斷
(1) 微血管的靜水壓增加
- 當血液的回流受到影響,將會導致靜脈的血液↑→壓力升高→水腫
- 常見成因:
- Fluid overload:鬱血性心臟病、腎臟疾病
- 靜脈阻塞:門脈高壓、DVT等
- 懷孕
(2) 血液中的oncotic pressure降低
- 白蛋白低下:製造↓(肝衰竭)、排出↑(腎病症候群)
(3) 微血管的通透性增加
- 血管受損或發炎,導致通透性增加,產生水腫
- 燒燙傷、idiopathic capillary leakage syndrome等
(4) 淋巴循環阻塞
- 常見是術後清淋巴結,導致淋巴循環阻塞,造成lymphedema
- 有些血絲蟲會入侵淋巴系統,導致象皮病
(5) 黏液性水腫Myxedema
- Glycosaminoglycan在皮膚沉積,為甲狀腺功能低下的重要表現
- 主要是non-pitting edema
(6) 藥物造成的edema:
- CCB:precapillary sphicter擴張,導致水分滲漏出微血管,產生水腫
- NSAIDs、Steroid、Estrogen等都可以造成水腫
理學檢查
(1) Pitting edema的grading:
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可以分成四個等級
但有多種標準,目前也沒有一個明確的定義,以下簡單列一個給大家參考- 1+:mild edema:能下壓2mm,迅速回彈
- 2+:moderate edema:能下壓4mm,在10-15秒回彈
- 3+:moderately severe edema:能下壓6mm,持續超過1分鐘
- 4+:Severe edema:能下壓8mm,持續超過2分鐘
- 同時也要評估水腫的範圍到哪裡?局部?全身?
(2) PE:全身都看一輪
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congestive heart failure:
頸靜脈怒張、周邊水腫、肝腫大
心音、呼吸音(是否有rales) -
肝硬化:
腹水、黃疸、spider angioma、palmar erythema
Caput medusa、男性女乳、肝脾腫大等 -
腎病症候群:泡泡尿、水腫、呼吸音狀況
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甲狀腺低下:myxedema、體溫、甲狀腺觸診
後續可以安排的檢查
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基本抽血:CBC、肝腎功能、NT-proBNP、albumin
懷疑甲狀腺低下,排thyroid panel並查autoantibody -
尿液檢查:是否有蛋白尿;可以做Pro/Creat.或24小時尿蛋白
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X光、心電圖
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懷疑是DVT:排doppler sono、凝血功能等
無明顯risk factor:查癌症、protein C、protein S、 anti-phospholipid syndrome等
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