吞嚥困難
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(圖片來源：wikimedia)起手式
您好，請問是XXX先生/小姐
我是XXX實習醫學生/醫師，請問這次您來是因為？基本的LQQOPERA和問題
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L
吞嚥困難感覺食物卡在哪裡？咽喉？食道？ -
Q
那些食物比較容易有吞嚥困難？固體？液體？ -
Q
每次都會有吞嚥困難的狀況？一天有幾餐會？
是否已經影響到生活？ -
O
哪時開始有這樣的狀況？以前有沒有類似的經驗？
是突然發生？還是慢慢越來越嚴重？
一整天都這樣？還是下午比較明顯？ -
P
吞嚥困難是否有誘發因子？食物沒有咬碎？
是不是疼痛才吞不下去？手術後？放射線後？牙齒狀況？ -
E
有甚麼樣的狀況，會讓吞嚥困難更為嚴重？ -
R
現在還會有吞嚥困難嗎？有去診所看過了嗎？
有沒有吃藥？症狀有比較改善嗎？ -
A
- 除了吞嚥困難之外，還有沒有其他伴隨的症狀？
- 有沒有其他的無力？神經學症狀？呼吸是否會喘？
- 嘴巴有無潰瘍、腫瘤、創傷？口乾舌燥？
- 有無長期酸嘔感？胸痛？體重下降？
- 硬皮症相關症狀(CREST、喘、硬皮等)
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PH
過去還有哪些病史？有沒有開過刀？食道傷害的病史
之前有沒有照過放射線治療？有沒有免疫抑制？DM？ -
FH
父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症？ -
ABC
有沒有抽菸喝酒嚼檳榔→→食道癌重要的risk factor -
All
對什麼食物藥物過敏？目前使用的藥物？
是否有過敏性鼻炎、異位性皮膚炎、氣喘
吞嚥困難的鑑別診斷
(1) Dysphagia的定義
- 是個主觀的感受，覺得食物進到胃部有困難
- 可以再分成oropharyngeal和esophageal兩個大類
- Oropharyngeal：主要和吞嚥的起始困難，食物會留在咽部下不去
- Esophageal：食物卡在食道，需要較長的時間才能進入胃部中
(2) 吞嚥的階段
- 準備期：食物被咬碎成適合的大小
- Oral transport phase：食物被推到口腔的後部
- Pharyngeal phase：食物被推進到咽部，進而推進到食道中
- Esophageal phase：食道蠕動，將食物推進到胃部
(3) Oropharyngeal dysphasia的鑑別診斷
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準備期的問題：
- 牙齒不好、口水分泌不足(ex. Sjogren’s syndrome)
- 肌肉收縮問題(中風、運動神經元疾病、帕金森等)
- 口腔內有潰瘍、腫瘤、創傷也都會影響到
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Pharyngeal phase的問題：
- 神經肌肉：中樞神經疾病、運動神經元疾病、重症肌無力等
- 上食道括約肌無法放鬆：帕金森氏症
- 阻塞：咽部腫瘤、頸部骨刺都可能影響食物的推進
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Esophageal dysphasia的鑑別診斷
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食道內的問題
→Food impaction為突發性的吞嚥困難最常見原因 -
食道的問題
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食道窄縮 反覆的逆流、腐蝕性食道炎、手術後、照過放射線，都可能造成食道窄縮的問題 嗜酸性食道炎 詢問過去是否有過敏史？氣喘、異位性皮膚炎、過敏性鼻炎都要問 腫瘤(食道癌) 可能會有胸痛、喘、體重減輕、食慾變少 感染性食道炎 CMV和candida的食道炎。記得要問是否有免疫低下、DM的問題 -
食道被壓迫
→Double aortic arch、左心肥大、腫瘤都可能造成食道壓迫 -
食道的蠕動變差
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Achalasia食道遲緩
→食道遠端蠕動變差、下食道括約肌無法放鬆
→最後導致食道下端擴張，吞嚥困難 -
硬皮症
90%的systemic sclerosis會侵犯食道平滑肌 -
Sjogren’s syndrome：3/4的患者有吞嚥困難的表現
且因為唾液減少而讓症狀更為明顯
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功能性的食道問題
→沒有結構上的問題，但一直感到吞嚥困難
後續可以安排的檢查
→做胃鏡去看食道的狀況
→鋇劑攝影：看食物通過食道的狀況？是否有filling defect？流動狀況？
→食道motility test補充：Systemic sclerosis的表現
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Limited：CREST syndrome
Calcinosis→皮膚鈣磷沉積
Raynaud phenomenon→愈冷手指會變白、變紫
Esophageal dysmotility→吞嚥困難、GERD
Sclerodactyly：手指皮膚硬化
Telangiectasia：皮膚上看到微血管擴張
肺部表現：最重要的是『肺血管高壓』，可能會致命 -
Diffuse
廣泛的硬皮侵犯、食道侵犯、腎臟侵犯可能會crisis
肺部：小心間質性肺炎，可能會致命
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