吞嚥困難


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    (圖片來源:wikimedia)

    起手式

    您好,請問是XXX先生/小姐
    我是XXX實習醫學生/醫師,請問這次您來是因為?

    基本的LQQOPERA和問題

    • L
      吞嚥困難感覺食物卡在哪裡?咽喉?食道?

    • Q
      那些食物比較容易有吞嚥困難?固體?液體?

    • Q
      每次都會有吞嚥困難的狀況?一天有幾餐會?
      是否已經影響到生活?

    • O
      哪時開始有這樣的狀況?以前有沒有類似的經驗?
      是突然發生?還是慢慢越來越嚴重?
      一整天都這樣?還是下午比較明顯?

    • P
      吞嚥困難是否有誘發因子?食物沒有咬碎?
      是不是疼痛才吞不下去?手術後?放射線後?牙齒狀況?

    • E
      有甚麼樣的狀況,會讓吞嚥困難更為嚴重?

    • R
      現在還會有吞嚥困難嗎?有去診所看過了嗎?
      有沒有吃藥?症狀有比較改善嗎?

    • A

      • 除了吞嚥困難之外,還有沒有其他伴隨的症狀?
      • 有沒有其他的無力?神經學症狀?呼吸是否會喘?
      • 嘴巴有無潰瘍、腫瘤、創傷?口乾舌燥?
      • 有無長期酸嘔感?胸痛?體重下降?
      • 硬皮症相關症狀(CREST、喘、硬皮等)
    • PH
      過去還有哪些病史?有沒有開過刀?食道傷害的病史
      之前有沒有照過放射線治療?有沒有免疫抑制?DM?

    • FH
      父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症?

    • ABC
      有沒有抽菸喝酒嚼檳榔→→食道癌重要的risk factor

    • All
      對什麼食物藥物過敏?目前使用的藥物?
      是否有過敏性鼻炎、異位性皮膚炎、氣喘

    吞嚥困難的鑑別診斷

    (1) Dysphagia的定義

    • 是個主觀的感受,覺得食物進到胃部有困難
    • 可以再分成oropharyngeal和esophageal兩個大類
      • Oropharyngeal:主要和吞嚥的起始困難,食物會留在咽部下不去
      • Esophageal:食物卡在食道,需要較長的時間才能進入胃部中

    (2) 吞嚥的階段

    • 準備期:食物被咬碎成適合的大小
    • Pharyngeal phase:食物被推進到咽部,進而推進到食道中
    • Esophageal phase:食道蠕動,將食物推進到胃部

    (3) Oropharyngeal dysphasia的鑑別診斷

    • 準備期的問題:

      • 牙齒不好、口水分泌不足(ex. Sjogren’s syndrome)
      • 肌肉收縮問題(中風、運動神經元疾病、帕金森等)
      • 口腔內有潰瘍、腫瘤、創傷也都會影響到
    • Pharyngeal phase的問題:

      • 神經肌肉:中樞神經疾病、運動神經元疾病、重症肌無力等
      • 上食道括約肌無法放鬆:帕金森氏症
      • 阻塞:咽部腫瘤、頸部骨刺都可能影響食物的推進
    • Esophageal dysphasia的鑑別診斷

      • 食道內的問題
        →Food impaction為突發性的吞嚥困難最常見原因

      • 食道的問題

    食道窄縮
    反覆的逆流、腐蝕性食道炎、手術後、照過放射線,都可能造成食道窄縮的問題
    嗜酸性食道炎
    詢問過去是否有過敏史?氣喘、異位性皮膚炎、過敏性鼻炎都要問
    腫瘤(食道癌)
    可能會有胸痛、喘、體重減輕、食慾變少
    感染性食道炎
    CMV和candida的食道炎。記得要問是否有免疫低下、DM的問題
    • 食道被壓迫
      →Double aortic arch、左心肥大、腫瘤都可能造成食道壓迫

    • 食道的蠕動變差

      • Achalasia食道遲緩
        →食道遠端蠕動變差、下食道括約肌無法放鬆
        →最後導致食道下端擴張,吞嚥困難

      • 硬皮症
        90%的systemic sclerosis會侵犯食道平滑肌

      • Sjogren’s syndrome:3/4的患者有吞嚥困難的表現
        且因為唾液減少而讓症狀更為明顯

    • 功能性的食道問題
      →沒有結構上的問題,但一直感到吞嚥困難

    後續可以安排的檢查

    →做胃鏡去看食道的狀況
    →鋇劑攝影:看食物通過食道的狀況?是否有filling defect?流動狀況?
    →食道motility test

    補充:Systemic sclerosis的表現

    • Limited:CREST syndrome
      Calcinosis→皮膚鈣磷沉積
      Raynaud phenomenon→愈冷手指會變白、變紫
      Esophageal dysmotility→吞嚥困難、GERD
      Sclerodactyly:手指皮膚硬化
      Telangiectasia:皮膚上看到微血管擴張
      肺部表現:最重要的是『肺血管高壓』,可能會致命

    • Diffuse
      廣泛的硬皮侵犯、食道侵犯、腎臟侵犯可能會crisis
      肺部:小心間質性肺炎,可能會致命