下背痛(low back pain)



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    (圖片來源:wikimedia)

    起手式

    您好,請問是XX先生/小姐嗎?
    我是XXX實習醫學生/醫師,請問這次您來是因為?

    基本的LQQOPERA和問題

    • L
      請問您背痛的位置?有沒有辦法定位出一個點?

    • Q
      疼痛的性質為何?是是刺痛?痠痛?悶痛?撕裂痛?

    • Q
      若不痛是1分,最痛是10分,這樣的疼痛大約有幾分?

    • O
      哪時開始有這樣的狀況?以前有沒有類似的經驗?
      是一直都有,還是越來越惡化?

    • P
      這次下背痛有沒有特別的誘發因子?
      有沒有創傷?跌倒?運動傷害?平時的工作?姿勢?

    • E
      有甚麼樣的狀況,會讓背痛更為嚴重?
      活動後更惡化?起床後比較痛嗎?哪個姿勢會特別疼痛?
      半夜的時候是否曾經痛醒過?

    • R
      背痛發生後,做甚麼事情會比較改善?哪個姿勢比較好?
      有沒有吃止痛藥?活動後會不會比較舒服?

    • A
      除了下背痛之外,還有沒有其他伴隨的症狀?
      下肢麻?下肢無力?大小便失禁?發燒?體重減輕?
      間歇性跛行?皮疹?噁心嘔吐?血尿?

    • PH
      過去還有哪些病史?有沒有開過刀?
      過去是否有急性虹彩炎?腳跟痛?

    • FH
      父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症?
      有沒有僵直性脊椎炎的病史?

    • ABC
      有沒有抽菸喝酒嚼檳榔

    • All
      對什麼食物藥物過敏?藥物史?

    下背痛的鑑別診斷

    • 大部分的下背痛都nonspecific (85%)→以肌肉骨骼的疼痛為主

    • 脊髓/馬尾受到壓迫:最常見的原因是Herniated disc

      • 脊髓受壓迫,常會合併肌肉無力、感覺異常
      • 如果造成cauda equine syndrome,會有 下背痛、會陰部感覺異常、下肢無力、感覺異常、大小便失禁。 NE的表現以『Lower motor neuron sign』為主
    • 癌症的骨轉移

      • 常見:乳癌、肺癌、攝護腺癌、甲狀腺癌、腎細胞癌
      • 也要小心multiple myeloma的可能性
    • Spinal epidural abscess

      • 少見的成因,症狀包括背痛、發燒、神經學缺損
    • 脊柱骨髓炎(vertebral osteomyelitis)

      • 可能是手術後、血流傳播造成的感染
      • TB的可能性也不能排除 (Pott disease)
    • Radiculopathy

      • 神經根遭到壓迫,導致受損→大部分出現在L5、S1

      • 常見原因包括椎間盤突出、脊柱的退化

      • 臨床表現和受到影響的神經根有關係
        (L4-L5之間的椎間盤突出→是壓迫到L5的神經根!)

    • Spinal stenosis

      • 最常影響腰椎,和脊椎退化、黃韌帶肥厚有關
      • 患者大部分是60歲以上
      • 可能出現『intermittent claudication』,坐下或前傾改善
    • 僵直性脊椎炎AS

      • 和HLA-B27有關係,大部分發生在年輕男性
      • 特徵:晨間僵硬、活動後改善、半夜疼痛、Enthesitis骨接點炎
        脊椎外症狀:要特別問AAU (Acute anterior uveitis )的病史
    • 其他:脊椎壓迫性骨折、脊椎滑脫、退化性關節炎、脊椎側彎、神經官能症、胰臟炎、主動脈剝離、帶狀疱疹、結石等狀況

    PE

    (1) 先評估脊椎的狀況:

    • 是否有側彎?不正常的curve?
    • 觸診spine:是否有紅腫熱痛?局部的痛點?
    • 做Schober’s test:
      定位iliac crest,往上畫10cm→前彎要大於15cm
      也有是往下畫5cm,往上15cm→前彎要大於20cm

    (2) 神經學檢查

    • Motor、Sensory、Gait、DTR都可以做一下

    (3) SLRT:straight leg raising test

    • 懷疑坐骨神經壓迫可做,往上抬,如果在30-70度感到疼痛
      可能是L4-S1的椎間盤突出導致的壓迫

    後續的檢查與處置

    • 必要時安排影像學檢查:Plain film、MRI