膝蓋疼痛


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    (圖片來源:http://www.public-domain-image.com/)

    起手式

    您好,請問是XX先生/小姐嗎?
    我是XXX實習醫學生/醫師,請問這次您來是因為?

    基本的LQQOPERA和問題

    • L
      請問疼痛的位置在哪裡?只有一個關節,還是有多關節?

    • Q
      疼痛的性質?悶痛?脹痛?刺痛?
      膝蓋是否能夠摸到硬塊?會不會有紅腫熱痛?

    • Q
      若不痛是1分,最痛是10分,這樣的疼痛大約有幾分?

    • O
      哪時開始有這樣的狀況?持續多久?
      以前有沒有類似的經驗?
      大腳趾有沒有過類似的疼痛經驗?

    • P
      這次膝蓋疼痛有特別的誘發因子?
      創傷?針灸?藥物注射?改變用藥?大魚大肉?喝酒?
      職業?活動量狀況?有做哪些運動?

    • E
      做甚麼事情,會讓膝蓋疼痛更為嚴重?
      活動會讓疼痛更為嚴重嗎?夜間是否會疼痛?

    • R
      現在還有在疼痛嗎?休息會改善嗎?有沒有吃止痛藥?

    • A
      除了膝蓋疼痛之外,還有沒有其他伴隨的症狀?
      發燒?尿道分泌物?紅疹?

    • PH
      過去還有哪些病史?代謝症候群?體重和BMI?
      有沒有痛風的經驗?過去健康檢查尿酸有沒有高?

    • FH
      父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症?

    • ABC
      有沒有抽菸喝酒嚼檳榔

    • All
      對什麼食物藥物過敏?有沒有在使用利尿劑?

    • TOCC
      若懷疑淋病造成的關節炎,可以考慮問

    單一關節疼痛的鑑別診斷

    (1) 痛風Gout與假痛風Pseudo-gout

    • 痛風常以單關節疼痛表現,好發位置包括大腳趾、膝蓋、腳踝等
      危險因子包括高尿酸、高普林飲食、代謝症候群、喝酒、利尿劑等

    • 假通風則經常侵犯關節腔為主,關節液中看到CPPD結晶

    (2) 感染性關節炎Septic arthritis

    • 關節腔產生感染,要記得問是否有膝蓋的創傷史?針灸?注射藥物?

    • 散布性的淋病關節炎(Disseminated gonococcal infection)
      大部分會以移動性多關節炎、腱鞘炎、皮疹(vesicopustular)表現
      部分患者會出現單一關節purulent arthritis (30%左右)
      若懷疑相關狀況,要問性生活史、尿道是否有分泌物等

    (3) 退化性關節炎 OA

    • OA通常是老化過程出現、關節軟骨磨損、產生骨刺、關節腔變窄

    (4) 創傷Trauma

    • 可能來自車禍、跌倒、運動傷害等,都要考慮進來

    (5) 腫瘤

    • 靠近膝蓋附近結構的腫瘤都可能造成膝蓋疼痛
    • 患部可能腫脹、持續疼痛、夜間疼痛明顯、甚至出現病理性骨折

    (其他自體免疫疾病,包括Reactive arthritis、Psoariatic arthritis等也是可以先從單關節疼痛表現,也要注意是否有相關病史,在此不多做細節描述)

    膝蓋的理學檢查

    (1) 視診

    • 步態狀況?膝蓋是否紅腫?瘀青?皮膚變化?骨頭alignment?

    (2) 觸診

    • 如果痛點可以被定位、通常代表是有個特定構造被破壞
      如果是廣泛膝蓋疼痛,會比較偏向關節腔發炎、感染
      (但若傷到meniscal或collateral ligament,也可以廣泛疼痛)

    • 各joint line都要摸,看是否有局部痛點?或是結構的破壞?

    • 看膝蓋是否有紅腫熱痛的狀況

    • 是否有effusion
      做法:將膝關節延展,放鬆股四頭肌、比較左右兩側的關節,評估膝蓋是否有脹脹的感覺

    • 評估膝蓋的活動度(active and passive movement)

    • 摸遠端肢體的pulsation→評估是否有血管的受損

    • 評估下肢的肌力強度→評估是否有神經肌肉的受損

    • 評估關節穩定度
      →前十字韌帶:做anterior drawer test
      →後十字韌帶:做posterior drawer test
      →Medial collateral ligament:做Valgus stress test (0度和30度)
      →Lateral collateral ligament:做Varus stress test (0度和30度)

    • 細節詳見連結的影片,講解十分詳細(約10分鐘)

    後續的檢查與處置

    • 照膝關節的X光,看是否有骨折或是相關病灶?

    • 超音波看關節軟組織狀況,是否可以抽水

    • 分析關節腔液的內容→WBC?Glucose?結晶?

    • 必要時,安排進一步的影像學檢查,並根據結果給予合適的治療

    痛風/高尿酸的衛教

    目標:降低反覆痛風的風險,除了使用藥物外,也要改變生活習慣

    • 遵照醫囑服用藥物→小心藥物的副作用
      (若用allopurinol→小心SJS、過敏反應等,和HLA-B5801有關係)

    • 減重、運動→避免代謝症候群

    • 飲食調整:

      • 避免食用高普林飲食:細胞核多的食物
        內臟類、海鮮、豆類、蘆筍、香菇、啤酒、肉汁、雞精等
      • 可以補充一些Vit C (效果不強,還需要更多的研究)
    • 減少飲酒