膝蓋疼痛
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(圖片來源:http://www.public-domain-image.com/)起手式
您好，請問是XX先生/小姐嗎？
我是XXX實習醫學生/醫師，請問這次您來是因為？基本的LQQOPERA和問題
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L
請問疼痛的位置在哪裡？只有一個關節，還是有多關節？ -
Q
疼痛的性質？悶痛？脹痛？刺痛？
膝蓋是否能夠摸到硬塊？會不會有紅腫熱痛？ -
Q
若不痛是1分，最痛是10分，這樣的疼痛大約有幾分？ -
O
哪時開始有這樣的狀況？持續多久？
以前有沒有類似的經驗？
大腳趾有沒有過類似的疼痛經驗？ -
P
這次膝蓋疼痛有特別的誘發因子？
創傷？針灸？藥物注射？改變用藥？大魚大肉？喝酒？
職業？活動量狀況？有做哪些運動？ -
E
做甚麼事情，會讓膝蓋疼痛更為嚴重？
活動會讓疼痛更為嚴重嗎？夜間是否會疼痛？ -
R
現在還有在疼痛嗎？休息會改善嗎？有沒有吃止痛藥？ -
A
除了膝蓋疼痛之外，還有沒有其他伴隨的症狀？
發燒？尿道分泌物？紅疹？ -
PH
過去還有哪些病史？代謝症候群？體重和BMI？
有沒有痛風的經驗？過去健康檢查尿酸有沒有高？ -
FH
父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症？ -
ABC
有沒有抽菸喝酒嚼檳榔 -
All
對什麼食物藥物過敏？有沒有在使用利尿劑？ -
TOCC
若懷疑淋病造成的關節炎，可以考慮問
單一關節疼痛的鑑別診斷
(1) 痛風Gout與假痛風Pseudo-gout
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痛風常以單關節疼痛表現，好發位置包括大腳趾、膝蓋、腳踝等
危險因子包括高尿酸、高普林飲食、代謝症候群、喝酒、利尿劑等 -
假通風則經常侵犯關節腔為主，關節液中看到CPPD結晶
(2) 感染性關節炎Septic arthritis
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關節腔產生感染，要記得問是否有膝蓋的創傷史？針灸？注射藥物？
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散布性的淋病關節炎(Disseminated gonococcal infection)
大部分會以移動性多關節炎、腱鞘炎、皮疹(vesicopustular)表現
部分患者會出現單一關節purulent arthritis (30%左右)
若懷疑相關狀況，要問性生活史、尿道是否有分泌物等
(3) 退化性關節炎 OA
- OA通常是老化過程出現、關節軟骨磨損、產生骨刺、關節腔變窄
(4) 創傷Trauma
- 可能來自車禍、跌倒、運動傷害等，都要考慮進來
(5) 腫瘤
- 靠近膝蓋附近結構的腫瘤都可能造成膝蓋疼痛
- 患部可能腫脹、持續疼痛、夜間疼痛明顯、甚至出現病理性骨折
(其他自體免疫疾病，包括Reactive arthritis、Psoariatic arthritis等也是可以先從單關節疼痛表現，也要注意是否有相關病史，在此不多做細節描述)
膝蓋的理學檢查
(1) 視診
- 步態狀況？膝蓋是否紅腫？瘀青？皮膚變化？骨頭alignment？
(2) 觸診
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如果痛點可以被定位、通常代表是有個特定構造被破壞
如果是廣泛膝蓋疼痛，會比較偏向關節腔發炎、感染
(但若傷到meniscal或collateral ligament，也可以廣泛疼痛) -
各joint line都要摸，看是否有局部痛點？或是結構的破壞？
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看膝蓋是否有紅腫熱痛的狀況
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是否有effusion
做法：將膝關節延展，放鬆股四頭肌、比較左右兩側的關節，評估膝蓋是否有脹脹的感覺 -
評估膝蓋的活動度(active and passive movement)
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摸遠端肢體的pulsation→評估是否有血管的受損
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評估下肢的肌力強度→評估是否有神經肌肉的受損
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評估關節穩定度
→前十字韌帶：做anterior drawer test
→後十字韌帶：做posterior drawer test
→Medial collateral ligament：做Valgus stress test (0度和30度)
→Lateral collateral ligament：做Varus stress test (0度和30度) -
細節詳見連結的影片，講解十分詳細(約10分鐘)
後續的檢查與處置
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照膝關節的X光，看是否有骨折或是相關病灶？
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超音波看關節軟組織狀況，是否可以抽水
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分析關節腔液的內容→WBC？Glucose？結晶？
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必要時，安排進一步的影像學檢查，並根據結果給予合適的治療
痛風/高尿酸的衛教
目標：降低反覆痛風的風險，除了使用藥物外，也要改變生活習慣
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遵照醫囑服用藥物→小心藥物的副作用
(若用allopurinol→小心SJS、過敏反應等，和HLA-B5801有關係) -
減重、運動→避免代謝症候群
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飲食調整：
- 避免食用高普林飲食：細胞核多的食物
內臟類、海鮮、豆類、蘆筍、香菇、啤酒、肉汁、雞精等 - 可以補充一些Vit C (效果不強，還需要更多的研究)
- 避免食用高普林飲食：細胞核多的食物
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減少飲酒
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