腹痛(Abdominal pain)
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(Image courtesy: James Palinsad from Flickr)起手式
您好，我是XXX實習醫學生/醫師
請問這次您來是因為？基本的LQQOPERA和問題
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L
腹痛的位置在哪裡？是一個區域還是一整片都在痛？
痛的位置有沒有移動？有沒有轉移痛？ -
Q
疼痛的性質為何？是悶痛？絞痛？刺痛？
腹痛的pattern？時序的變化？ -
Q
若1分不會痛，10分最痛，這次的疼痛大約有幾分？ -
O
哪時開始有這樣的狀況？以前有沒有類似的經驗？ -
P
這次腹痛有沒有特別的誘發因子？
和吃東西有沒有關聯性？ -
E
有甚麼樣的狀況，會讓腹痛更為嚴重？ -
R
現在還有在腹痛嗎？做哪些事情會讓腹痛比較改善？
有沒有特別的姿勢讓疼痛比較舒服？ -
A
除了腹痛之外，還有沒有其他伴隨的症狀？
噁心？嘔吐？食慾變差？腹瀉？便秘？是否排氣？
發燒？意識狀態改變？冷顫？黃疸？蒼白？喘？胸悶？
血尿？flank pain？體重變化？疹子？(依照鑑別診斷問)
若懷疑有婦科問題→請看這篇 -
PH
過去還有哪些病史？有沒有開過刀？(小心沾黏)
最近有沒有做腸胃道的檢查，鏡檢？
有沒有肝硬化？HBV？HCV？創傷史？膽結石？
心律不整？自體免疫疾病？(依照鑑別診斷問) -
FH
父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症？ -
ABC
有沒有抽菸喝酒嚼檳榔？
喝酒要問→和肝硬化、胰臟炎等都有關聯性 -
All
對什麼食物藥物過敏？目前的用藥？ -
TOCC
如果懷疑是傳染性的疾病，可以詢問！！
旅遊史？什麼職業？有沒有接觸過類似症狀的人？
家人或同事是否有類似症狀？
腹痛的鑑別診斷
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成因有百百種，列不完，重點是要排除『會死人的』腹部急症
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首先要穩定患者的vital signs，評估是否有peritoneal signs出現
(peritoneal signs：包括反彈痛、腹部board like rigidity等) -
如果是女性的話，還要考慮到『婦科疾病』的可能性，看題目去問
腹部急症→BIOPI
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Bleeding
腹主動脈、腫瘤、脾臟破裂，導致大出血
消化道潰瘍出血、子宮外孕 -
Ischemia
腸子缺血性壞死 -
Obstruction
腸阻塞、尿路結石、膽道結石等 -
Perforation
腸子破掉 -
Infection/inflammation
胰臟炎、膽囊炎、膽道炎、盲腸炎、憩室炎等
※上腹痛還要小心myocardial infarction的可能性
※嚴重腹痛者，可以給予一些止痛藥→並不會增加做出錯誤決策的機率依照不同區塊來做鑑別診斷
(1) 右上腹痛
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肝膽的問題為主，疼痛可能轉移到背部和上腹
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肝臟疼痛主要來自表面fascia的刺激拉扯
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因此大部分的疼痛主要還是來自膽道成因
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膽道：膽囊炎、膽管炎 (右上腹痛、發燒、toxic sign)、Biliary colic (悶痛、噁心嘔吐、持續約30 min)
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肝臟：肝炎、肝周圍炎、肝膿瘍等
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(2) 上腹痛
- 心肌梗塞：可能會轉移到下巴、手臂等處！小心！
- 胰臟炎：突發性劇痛、彎成蝦米狀比較舒服、痛到背後
- 潰瘍、GERD、胃炎、功能性消化不良
- Gastroparesis：腹脹、噁心嘔吐、易飽易脹
(3) 左上腹痛
- 脾臟的問題為主
脾臟腫大、脾臟破裂、脾臟infarct、脾臟abscess等
(4) 下腹痛
- 盲腸炎：肚臍痛→右下腹痛；噁心嘔吐
- 憩室炎：左下腹痛比較多、持續較久
- 泌尿道結石：絞痛、可能合併flank pain、血尿；依照結石的位置，疼痛可轉移到陰囊/陰唇
- 腎盂腎炎：泌尿道症狀、發燒、flank pain等
- 急性尿液滯留：膀胱很脹、尿不出來
- 感染性大腸炎：合併腹痛、發燒、黏液便/血便
- 婦科原因→經痛、子宮外孕、子宮內膜異位、PID等
(5) 整個腹部痛
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腸阻塞：
腹脹、噁心嘔吐、沒有排便等
千萬不要忘記了Incarcerated hernia的可能性 -
腸胃道穿孔：
破掉瞬間劇痛，然後轉成鈍痛、慢慢進展
若有做procedure，或是潰瘍→要小心 -
缺血性腸炎：
急性且嚴重的腹痛、不成比例的疼痛
有心律不整、血管炎、shock等病史要小心 -
炎性大腸疾病IBD：合併慢性血便、腹瀉
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急性腸胃炎：噁心嘔吐、腹瀉、腹痛
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腹膜炎：發燒、腹痛→→肝硬化；腹膜透析要小心
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各種癌症→可能造成阻塞、腸扭轉、穿孔等問題
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Ketoacidosis
DKA經常以腹痛為表現
小孩子、體重減輕、喘、血糖高要小心 -
其他：腸躁症、便秘等
※皮膚記得要看，不要忘記herpes zoster哪裡都可能出現
理學檢查
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確定Vital signs的狀況
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HEENT：黃疸？貧血？淋巴結腫大？
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皮膚：疹子(Zoster、血管炎)、Spider angioma、palmar erythema、skin turgor (DKA會脫水)等
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基本的心音、呼吸音要聽
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腹部理學檢查：是重要考點
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順序：腳要彎曲，然後視聽觸扣
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視診：
腹部脹大？疹子？刀疤？傷口？表面靜脈？Hernia？
Cullen sign、Turner sign→出血性胰臟炎？ -
聽診：bowel sound的狀況，是否有bruits
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觸診：
記得要先從『不痛的區塊先壓』、反彈痛也要測
Murphy sign：先吐氣，手壓右上腹，接著請病人吸氣→痛？
摸肝脾，是否有腫大的狀況？ -
扣診：肚子敲起來是Tympanic？Dullness？
懷疑有腹水，可以考慮敲有沒有shifting dullness
如果有時間，liver span和Spleen span也可以敲敲看 -
盲腸炎：記得做Rovsing’s sign、Psoas sign、Obtrurator sign
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懷疑有血便/上消化道出血/大腸癌等DRE可以做
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後續可以安排的檢查與處置
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穩定Vital signs是第一步
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基本的抽血、CXR、心電圖、KUB
必要時安排進一步的影像學檢查：超音波、CT(顯影劑)等 -
依照臨床表現，判斷是哪一個疾病，並安排後續的治療
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膽囊炎：
通常抗生素、NPO就可控制；急性期過數周後才來開刀
如果急性期難控制，才考慮去做PTGBD、或是去緊急開刀
(做PTGBD，要小心transient bacteremia，可能瞬間shock！) -
盲腸炎：
給抗生素，並安排緊急開刀；剛破掉也可以考慮去開刀
但破比較久的患者，則會建議保守治療，穩定後才去開刀 -
胰臟炎：
補充輸液、懷疑感染給antibiotics、NPO、supportive care為主
後續可以安排ERCP評估是否有石頭卡住
Ranson criteria該抽得要抽
(入院：WBC/sugar/LDH/AST；48小時後：HCT、BUN、Ca、PO2、Base excess、Fluid sequestration) -
穿孔、缺血性腸炎、incarcerated hernia→術前準備，開急刀！
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