腹痛(Abdominal pain)


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    (Image courtesy: James Palinsad from Flickr)

    起手式

    您好,我是XXX實習醫學生/醫師
    請問這次您來是因為?

    基本的LQQOPERA和問題

    • L
      腹痛的位置在哪裡?是一個區域還是一整片都在痛?
      痛的位置有沒有移動?有沒有轉移痛?

    • Q
      疼痛的性質為何?是悶痛?絞痛?刺痛?
      腹痛的pattern?時序的變化?

    • Q
      若1分不會痛,10分最痛,這次的疼痛大約有幾分?

    • O
      哪時開始有這樣的狀況?以前有沒有類似的經驗?

    • P
      這次腹痛有沒有特別的誘發因子?
      和吃東西有沒有關聯性?

    • E
      有甚麼樣的狀況,會讓腹痛更為嚴重?

    • R
      現在還有在腹痛嗎?做哪些事情會讓腹痛比較改善?
      有沒有特別的姿勢讓疼痛比較舒服?

    • A
      除了腹痛之外,還有沒有其他伴隨的症狀?
      噁心?嘔吐?食慾變差?腹瀉?便秘?是否排氣?
      發燒?意識狀態改變?冷顫?黃疸?蒼白?喘?胸悶?
      血尿?flank pain?體重變化?疹子?(依照鑑別診斷問)
      若懷疑有婦科問題→請看這篇

    • PH
      過去還有哪些病史?有沒有開過刀?(小心沾黏)
      最近有沒有做腸胃道的檢查,鏡檢?
      有沒有肝硬化?HBV?HCV?創傷史?膽結石?
      心律不整?自體免疫疾病?(依照鑑別診斷問)

    • FH
      父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症?

    • ABC
      有沒有抽菸喝酒嚼檳榔?
      喝酒要問→和肝硬化、胰臟炎等都有關聯性

    • All
      對什麼食物藥物過敏?目前的用藥?

    • TOCC
      如果懷疑是傳染性的疾病,可以詢問!!
      旅遊史?什麼職業?有沒有接觸過類似症狀的人?
      家人或同事是否有類似症狀?

    腹痛的鑑別診斷

    • 成因有百百種,列不完,重點是要排除『會死人的』腹部急症

    • 首先要穩定患者的vital signs,評估是否有peritoneal signs出現
      (peritoneal signs:包括反彈痛、腹部board like rigidity等)

    • 如果是女性的話,還要考慮到『婦科疾病』的可能性,看題目去問

    腹部急症→BIOPI

    • Bleeding
      腹主動脈、腫瘤、脾臟破裂,導致大出血
      消化道潰瘍出血、子宮外孕

    • Ischemia
      腸子缺血性壞死

    • Obstruction
      腸阻塞、尿路結石、膽道結石等

    • Perforation
      腸子破掉

    • Infection/inflammation
      胰臟炎、膽囊炎、膽道炎、盲腸炎、憩室炎等

    ※上腹痛還要小心myocardial infarction的可能性
    ※嚴重腹痛者,可以給予一些止痛藥→並不會增加做出錯誤決策的機率

    依照不同區塊來做鑑別診斷

    (1) 右上腹痛

    • 肝膽的問題為主,疼痛可能轉移到背部和上腹

    • 肝臟疼痛主要來自表面fascia的刺激拉扯

    • 因此大部分的疼痛主要還是來自膽道成因

      • 膽道:膽囊炎、膽管炎 (右上腹痛、發燒、toxic sign)、Biliary colic (悶痛、噁心嘔吐、持續約30 min)

      • 肝臟:肝炎、肝周圍炎、肝膿瘍等

    (2) 上腹痛

    • 心肌梗塞:可能會轉移到下巴、手臂等處!小心!
    • 胰臟炎:突發性劇痛、彎成蝦米狀比較舒服、痛到背後
    • 潰瘍、GERD、胃炎、功能性消化不良
    • Gastroparesis:腹脹、噁心嘔吐、易飽易脹

    (3) 左上腹痛

    • 脾臟的問題為主
      脾臟腫大、脾臟破裂、脾臟infarct、脾臟abscess等

    (4) 下腹痛

    • 盲腸炎:肚臍痛→右下腹痛;噁心嘔吐
    • 憩室炎:左下腹痛比較多、持續較久
    • 泌尿道結石:絞痛、可能合併flank pain、血尿;依照結石的位置,疼痛可轉移到陰囊/陰唇
    • 腎盂腎炎:泌尿道症狀、發燒、flank pain等
    • 急性尿液滯留:膀胱很脹、尿不出來
    • 感染性大腸炎:合併腹痛、發燒、黏液便/血便
    • 婦科原因→經痛、子宮外孕、子宮內膜異位、PID等

    (5) 整個腹部痛

    • 腸阻塞:
      腹脹、噁心嘔吐、沒有排便等
      千萬不要忘記了Incarcerated hernia的可能性

    • 腸胃道穿孔:
      破掉瞬間劇痛,然後轉成鈍痛、慢慢進展
      若有做procedure,或是潰瘍→要小心

    • 缺血性腸炎:
      急性且嚴重的腹痛、不成比例的疼痛
      有心律不整、血管炎、shock等病史要小心

    • 炎性大腸疾病IBD:合併慢性血便、腹瀉

    • 急性腸胃炎:噁心嘔吐、腹瀉、腹痛

    • 腹膜炎:發燒、腹痛→→肝硬化;腹膜透析要小心

    • 各種癌症→可能造成阻塞、腸扭轉、穿孔等問題

    • Ketoacidosis
      DKA經常以腹痛為表現
      小孩子、體重減輕、喘、血糖高要小心

    • 其他:腸躁症、便秘等
      ※皮膚記得要看,不要忘記herpes zoster哪裡都可能出現

    理學檢查

    • 確定Vital signs的狀況

    • HEENT:黃疸?貧血?淋巴結腫大?

    • 皮膚:疹子(Zoster、血管炎)、Spider angioma、palmar erythema、skin turgor (DKA會脫水)等

    • 基本的心音、呼吸音要聽

    • 腹部理學檢查:是重要考點

      • 順序:腳要彎曲,然後視聽觸扣

      • 視診:
        腹部脹大?疹子?刀疤?傷口?表面靜脈?Hernia?
        Cullen sign、Turner sign→出血性胰臟炎?

      • 聽診:bowel sound的狀況,是否有bruits

      • 觸診:
        記得要先從『不痛的區塊先壓』、反彈痛也要測
        Murphy sign:先吐氣,手壓右上腹,接著請病人吸氣→痛?
        摸肝脾,是否有腫大的狀況?

      • 扣診:肚子敲起來是Tympanic?Dullness?
        懷疑有腹水,可以考慮敲有沒有shifting dullness
        如果有時間,liver span和Spleen span也可以敲敲看

      • 盲腸炎:記得做Rovsing’s sign、Psoas sign、Obtrurator sign

      • 懷疑有血便/上消化道出血/大腸癌等DRE可以做

    後續可以安排的檢查與處置

    • 穩定Vital signs是第一步

    • 基本的抽血、CXR、心電圖、KUB
      必要時安排進一步的影像學檢查:超音波、CT(顯影劑)等

    • 依照臨床表現,判斷是哪一個疾病,並安排後續的治療

      • 膽囊炎:
        通常抗生素、NPO就可控制;急性期過數周後才來開刀
        如果急性期難控制,才考慮去做PTGBD、或是去緊急開刀
        (做PTGBD,要小心transient bacteremia,可能瞬間shock!)

      • 盲腸炎:
        給抗生素,並安排緊急開刀;剛破掉也可以考慮去開刀
        但破比較久的患者,則會建議保守治療,穩定後才去開刀

      • 胰臟炎:
        補充輸液、懷疑感染給antibiotics、NPO、supportive care為主
        後續可以安排ERCP評估是否有石頭卡住
        Ranson criteria該抽得要抽
        (入院:WBC/sugar/LDH/AST;48小時後:HCT、BUN、Ca、PO2、Base excess、Fluid sequestration)

      • 穿孔、缺血性腸炎、incarcerated hernia→術前準備,開急刀!