腹痛(Abdominal pain)
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(Image courtesy: James Palinsad from Flickr)起手式
您好,我是XXX實習醫學生/醫師
請問這次您來是因為?基本的LQQOPERA和問題
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L
腹痛的位置在哪裡?是一個區域還是一整片都在痛?
痛的位置有沒有移動?有沒有轉移痛? -
Q
疼痛的性質為何?是悶痛?絞痛?刺痛?
腹痛的pattern?時序的變化? -
Q
若1分不會痛,10分最痛,這次的疼痛大約有幾分? -
O
哪時開始有這樣的狀況?以前有沒有類似的經驗? -
P
這次腹痛有沒有特別的誘發因子?
和吃東西有沒有關聯性? -
E
有甚麼樣的狀況,會讓腹痛更為嚴重? -
R
現在還有在腹痛嗎?做哪些事情會讓腹痛比較改善?
有沒有特別的姿勢讓疼痛比較舒服? -
A
除了腹痛之外,還有沒有其他伴隨的症狀?
噁心?嘔吐?食慾變差?腹瀉?便秘?是否排氣?
發燒?意識狀態改變?冷顫?黃疸?蒼白?喘?胸悶?
血尿?flank pain?體重變化?疹子?(依照鑑別診斷問)
若懷疑有婦科問題→請看這篇 -
PH
過去還有哪些病史?有沒有開過刀?(小心沾黏)
最近有沒有做腸胃道的檢查,鏡檢?
有沒有肝硬化?HBV?HCV?創傷史?膽結石?
心律不整?自體免疫疾病?(依照鑑別診斷問) -
FH
父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症? -
ABC
有沒有抽菸喝酒嚼檳榔?
喝酒要問→和肝硬化、胰臟炎等都有關聯性 -
All
對什麼食物藥物過敏?目前的用藥? -
TOCC
如果懷疑是傳染性的疾病,可以詢問!!
旅遊史?什麼職業?有沒有接觸過類似症狀的人?
家人或同事是否有類似症狀?
腹痛的鑑別診斷
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成因有百百種,列不完,重點是要排除『會死人的』腹部急症
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首先要穩定患者的vital signs,評估是否有peritoneal signs出現
(peritoneal signs:包括反彈痛、腹部board like rigidity等) -
如果是女性的話,還要考慮到『婦科疾病』的可能性,看題目去問
腹部急症→BIOPI
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Bleeding
腹主動脈、腫瘤、脾臟破裂,導致大出血
消化道潰瘍出血、子宮外孕 -
Ischemia
腸子缺血性壞死 -
Obstruction
腸阻塞、尿路結石、膽道結石等 -
Perforation
腸子破掉 -
Infection/inflammation
胰臟炎、膽囊炎、膽道炎、盲腸炎、憩室炎等
※上腹痛還要小心myocardial infarction的可能性
※嚴重腹痛者,可以給予一些止痛藥→並不會增加做出錯誤決策的機率依照不同區塊來做鑑別診斷
(1) 右上腹痛
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肝膽的問題為主,疼痛可能轉移到背部和上腹
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肝臟疼痛主要來自表面fascia的刺激拉扯
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因此大部分的疼痛主要還是來自膽道成因
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膽道:膽囊炎、膽管炎 (右上腹痛、發燒、toxic sign)、Biliary colic (悶痛、噁心嘔吐、持續約30 min)
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肝臟:肝炎、肝周圍炎、肝膿瘍等
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(2) 上腹痛
- 心肌梗塞:可能會轉移到下巴、手臂等處!小心!
- 胰臟炎:突發性劇痛、彎成蝦米狀比較舒服、痛到背後
- 潰瘍、GERD、胃炎、功能性消化不良
- Gastroparesis:腹脹、噁心嘔吐、易飽易脹
(3) 左上腹痛
- 脾臟的問題為主
脾臟腫大、脾臟破裂、脾臟infarct、脾臟abscess等
(4) 下腹痛
- 盲腸炎:肚臍痛→右下腹痛;噁心嘔吐
- 憩室炎:左下腹痛比較多、持續較久
- 泌尿道結石:絞痛、可能合併flank pain、血尿;依照結石的位置,疼痛可轉移到陰囊/陰唇
- 腎盂腎炎:泌尿道症狀、發燒、flank pain等
- 急性尿液滯留:膀胱很脹、尿不出來
- 感染性大腸炎:合併腹痛、發燒、黏液便/血便
- 婦科原因→經痛、子宮外孕、子宮內膜異位、PID等
(5) 整個腹部痛
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腸阻塞:
腹脹、噁心嘔吐、沒有排便等
千萬不要忘記了Incarcerated hernia的可能性 -
腸胃道穿孔:
破掉瞬間劇痛,然後轉成鈍痛、慢慢進展
若有做procedure,或是潰瘍→要小心 -
缺血性腸炎:
急性且嚴重的腹痛、不成比例的疼痛
有心律不整、血管炎、shock等病史要小心 -
炎性大腸疾病IBD:合併慢性血便、腹瀉
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急性腸胃炎:噁心嘔吐、腹瀉、腹痛
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腹膜炎:發燒、腹痛→→肝硬化;腹膜透析要小心
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各種癌症→可能造成阻塞、腸扭轉、穿孔等問題
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Ketoacidosis
DKA經常以腹痛為表現
小孩子、體重減輕、喘、血糖高要小心 -
其他:腸躁症、便秘等
※皮膚記得要看,不要忘記herpes zoster哪裡都可能出現
理學檢查
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確定Vital signs的狀況
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HEENT:黃疸?貧血?淋巴結腫大?
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皮膚:疹子(Zoster、血管炎)、Spider angioma、palmar erythema、skin turgor (DKA會脫水)等
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基本的心音、呼吸音要聽
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腹部理學檢查:是重要考點
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順序:腳要彎曲,然後視聽觸扣
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視診:
腹部脹大?疹子?刀疤?傷口?表面靜脈?Hernia?
Cullen sign、Turner sign→出血性胰臟炎? -
聽診:bowel sound的狀況,是否有bruits
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觸診:
記得要先從『不痛的區塊先壓』、反彈痛也要測
Murphy sign:先吐氣,手壓右上腹,接著請病人吸氣→痛?
摸肝脾,是否有腫大的狀況? -
扣診:肚子敲起來是Tympanic?Dullness?
懷疑有腹水,可以考慮敲有沒有shifting dullness
如果有時間,liver span和Spleen span也可以敲敲看 -
盲腸炎:記得做Rovsing’s sign、Psoas sign、Obtrurator sign
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懷疑有血便/上消化道出血/大腸癌等DRE可以做
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後續可以安排的檢查與處置
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穩定Vital signs是第一步
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基本的抽血、CXR、心電圖、KUB
必要時安排進一步的影像學檢查:超音波、CT(顯影劑)等 -
依照臨床表現,判斷是哪一個疾病,並安排後續的治療
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膽囊炎:
通常抗生素、NPO就可控制;急性期過數周後才來開刀
如果急性期難控制,才考慮去做PTGBD、或是去緊急開刀
(做PTGBD,要小心transient bacteremia,可能瞬間shock!) -
盲腸炎:
給抗生素,並安排緊急開刀;剛破掉也可以考慮去開刀
但破比較久的患者,則會建議保守治療,穩定後才去開刀 -
胰臟炎:
補充輸液、懷疑感染給antibiotics、NPO、supportive care為主
後續可以安排ERCP評估是否有石頭卡住
Ranson criteria該抽得要抽
(入院:WBC/sugar/LDH/AST;48小時後:HCT、BUN、Ca、PO2、Base excess、Fluid sequestration) -
穿孔、缺血性腸炎、incarcerated hernia→術前準備,開急刀!
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