腹痛(Abdominal pain)

[TinyNotes]

(Image courtesy: James Palinsad from Flickr)

起手式

您好，我是XXX實習醫學生/醫師
請問這次您來是因為？

基本的LQQOPERA和問題

• L
  腹痛的位置在哪裡？是一個區域還是一整片都在痛？
  痛的位置有沒有移動？有沒有轉移痛？

• Q
  疼痛的性質為何？是悶痛？絞痛？刺痛？
  腹痛的pattern？時序的變化？

• Q
  若1分不會痛，10分最痛，這次的疼痛大約有幾分？

• O
  哪時開始有這樣的狀況？以前有沒有類似的經驗？

• P
  這次腹痛有沒有特別的誘發因子？
  和吃東西有沒有關聯性？

• E
  有甚麼樣的狀況，會讓腹痛更為嚴重？

• R
  現在還有在腹痛嗎？做哪些事情會讓腹痛比較改善？
  有沒有特別的姿勢讓疼痛比較舒服？

• A
  除了腹痛之外，還有沒有其他伴隨的症狀？
  噁心？嘔吐？食慾變差？腹瀉？便秘？是否排氣？
  發燒？意識狀態改變？冷顫？黃疸？蒼白？喘？胸悶？
  血尿？flank pain？體重變化？疹子？(依照鑑別診斷問)
  若懷疑有婦科問題→請看這篇

• PH
  過去還有哪些病史？有沒有開過刀？(小心沾黏)
  最近有沒有做腸胃道的檢查，鏡檢？
  有沒有肝硬化？HBV？HCV？創傷史？膽結石？
  心律不整？自體免疫疾病？(依照鑑別診斷問)

• FH
  父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症？

• ABC
  有沒有抽菸喝酒嚼檳榔？
  喝酒要問→和肝硬化、胰臟炎等都有關聯性

• All
  對什麼食物藥物過敏？目前的用藥？

• TOCC
  如果懷疑是傳染性的疾病，可以詢問！！
  旅遊史？什麼職業？有沒有接觸過類似症狀的人？
  家人或同事是否有類似症狀？

腹痛的鑑別診斷

• 成因有百百種，列不完，重點是要排除『會死人的』腹部急症

• 首先要穩定患者的vital signs，評估是否有peritoneal signs出現
  (peritoneal signs：包括反彈痛、腹部board like rigidity等)

• 如果是女性的話，還要考慮到『婦科疾病』的可能性，看題目去問

腹部急症→BIOPI

• Bleeding
  腹主動脈、腫瘤、脾臟破裂，導致大出血
  消化道潰瘍出血、子宮外孕

• Ischemia
  腸子缺血性壞死

• Obstruction
  腸阻塞、尿路結石、膽道結石等

• Perforation
  腸子破掉

• Infection/inflammation
  胰臟炎、膽囊炎、膽道炎、盲腸炎、憩室炎等

※上腹痛還要小心myocardial infarction的可能性
※嚴重腹痛者，可以給予一些止痛藥→並不會增加做出錯誤決策的機率

依照不同區塊來做鑑別診斷

(1) 右上腹痛

• 肝膽的問題為主，疼痛可能轉移到背部和上腹

• 肝臟疼痛主要來自表面fascia的刺激拉扯

• 因此大部分的疼痛主要還是來自膽道成因

  • 膽道：膽囊炎、膽管炎 (右上腹痛、發燒、toxic sign)、Biliary colic (悶痛、噁心嘔吐、持續約30 min)

  • 肝臟：肝炎、肝周圍炎、肝膿瘍等

(2) 上腹痛

• 心肌梗塞：可能會轉移到下巴、手臂等處！小心！
• 胰臟炎：突發性劇痛、彎成蝦米狀比較舒服、痛到背後
• 潰瘍、GERD、胃炎、功能性消化不良
• Gastroparesis：腹脹、噁心嘔吐、易飽易脹

(3) 左上腹痛

• 脾臟的問題為主
  脾臟腫大、脾臟破裂、脾臟infarct、脾臟abscess等

(4) 下腹痛

• 盲腸炎：肚臍痛→右下腹痛；噁心嘔吐
• 憩室炎：左下腹痛比較多、持續較久
• 泌尿道結石：絞痛、可能合併flank pain、血尿；依照結石的位置，疼痛可轉移到陰囊/陰唇
• 腎盂腎炎：泌尿道症狀、發燒、flank pain等
• 急性尿液滯留：膀胱很脹、尿不出來
• 感染性大腸炎：合併腹痛、發燒、黏液便/血便
• 婦科原因→經痛、子宮外孕、子宮內膜異位、PID等

(5) 整個腹部痛

• 腸阻塞：
  腹脹、噁心嘔吐、沒有排便等
  千萬不要忘記了Incarcerated hernia的可能性

• 腸胃道穿孔：
  破掉瞬間劇痛，然後轉成鈍痛、慢慢進展
  若有做procedure，或是潰瘍→要小心

• 缺血性腸炎：
  急性且嚴重的腹痛、不成比例的疼痛
  有心律不整、血管炎、shock等病史要小心

• 炎性大腸疾病IBD：合併慢性血便、腹瀉

• 急性腸胃炎：噁心嘔吐、腹瀉、腹痛

• 腹膜炎：發燒、腹痛→→肝硬化；腹膜透析要小心

• 各種癌症→可能造成阻塞、腸扭轉、穿孔等問題

• Ketoacidosis
  DKA經常以腹痛為表現
  小孩子、體重減輕、喘、血糖高要小心

• 其他：腸躁症、便秘等
  ※皮膚記得要看，不要忘記herpes zoster哪裡都可能出現

理學檢查

• 確定Vital signs的狀況

• HEENT：黃疸？貧血？淋巴結腫大？

• 皮膚：疹子(Zoster、血管炎)、Spider angioma、palmar erythema、skin turgor (DKA會脫水)等

• 基本的心音、呼吸音要聽

• 腹部理學檢查：是重要考點

  • 順序：腳要彎曲，然後視聽觸扣

  • 視診：
    腹部脹大？疹子？刀疤？傷口？表面靜脈？Hernia？
    Cullen sign、Turner sign→出血性胰臟炎？

  • 聽診：bowel sound的狀況，是否有bruits

  • 觸診：
    記得要先從『不痛的區塊先壓』、反彈痛也要測
    Murphy sign：先吐氣，手壓右上腹，接著請病人吸氣→痛？
    摸肝脾，是否有腫大的狀況？

  • 扣診：肚子敲起來是Tympanic？Dullness？
    懷疑有腹水，可以考慮敲有沒有shifting dullness
    如果有時間，liver span和Spleen span也可以敲敲看

  • 盲腸炎：記得做Rovsing’s sign、Psoas sign、Obtrurator sign

  • 懷疑有血便/上消化道出血/大腸癌等DRE可以做

後續可以安排的檢查與處置

• 穩定Vital signs是第一步

• 基本的抽血、CXR、心電圖、KUB
  必要時安排進一步的影像學檢查：超音波、CT(顯影劑)等

• 依照臨床表現，判斷是哪一個疾病，並安排後續的治療

  • 膽囊炎：
    通常抗生素、NPO就可控制；急性期過數周後才來開刀
    如果急性期難控制，才考慮去做PTGBD、或是去緊急開刀
    (做PTGBD，要小心transient bacteremia，可能瞬間shock！)

  • 盲腸炎：
    給抗生素，並安排緊急開刀；剛破掉也可以考慮去開刀
    但破比較久的患者，則會建議保守治療，穩定後才去開刀

  • 胰臟炎：
    補充輸液、懷疑感染給antibiotics、NPO、supportive care為主
    後續可以安排ERCP評估是否有石頭卡住
    Ranson criteria該抽得要抽
    (入院：WBC/sugar/LDH/AST；48小時後：HCT、BUN、Ca、PO2、Base excess、Fluid sequestration)

  • 穿孔、缺血性腸炎、incarcerated hernia→術前準備，開急刀！