Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS)


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    (Image courtesy of E L omairi N et al, open access)

    簡介

    Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS)是一種罕見、但是可能致命的藥物過度反應,會造成全身起疹子,嗜酸性球升高、淋巴結腫大,甚至內臟器官也會受到影響。

    成因與危險因子

    • 抗癲癇藥物和allopurinol是造成DRESS比較常見的成因;但Sulfonamide、dapsone、minocycline和vancomycin都有可能造成DRESS

    • 基因:
      HLA-B5801和allopurinol的DRESS有關
      HLA-A3101(日本、歐洲)、HLA-1502(漢人)和carbamazenpine的DRESS有關
      HLA-B5701和abacavir的DRESS有關
      HLA-B1301和dapsone的DRESS有關

    • 病理機轉:目前有兩個假說
      • 人體對藥物產生免疫反應後→病毒(ex.HHV6)再活化→DRESS
      • 病毒再活化→T細胞和藥物cross-reacting→CD8的活化導致組織受損
    • 皮膚切片:
      能夠發現淋巴球在表層dermis的浸潤(血管旁)、也能看到嗜酸性球和水腫

    臨床表現

    • 大部分的病人再接觸藥物後2到6周開始有症狀(一般藥物反應:4-9天)

    • 皮膚表現

      • 先出現麻疹樣(morbilliform)疹子,接著擴散全身(通常>50% BSA)
      • 常會合併臉部水腫(50%)、浸潤性病灶(摸起來厚)、脫屑、紫斑
      • 通常會先影響到臉部、軀幹上部、四肢
      • 20%~30%的病人會進展到exfoliative dermatitis(皮膚>90%紅和脫屑)
    • 全身系統性的症狀

      • 發燒(38-40度)、全身無力、多處淋巴結腫大

      • lab:
        白血球升高、嗜酸性球>700/microL、atypocal lymphocytosis、肝指數AST升高(80%會)、HHV-6感染(在40-60%會有)

    • 其他器官的影響

      • 肝臟:肝腫大、大部分肝炎無症狀、ALT升高
      • 腎臟:大部分以間質性腎炎表現,Creatinine升高
      • 肺部:症狀不典型(咳嗽、喘)、可能看到間質性肺病
    • 疾病時程:
      藥物停掉後,症狀開始緩解,大約需要6-9周才能恢復
      20%甚至會持續數個月、還會反覆發作的狀況

    診斷

    (1) 什麼時候要懷疑

    • 看到病人用藥後出現大範圍的疹子、發燒、臉腫、淋巴腫可能就要懷疑
    • 用藥後2-6周後發生比較可能是造成的藥物!!!!!!
    • 造成的藥物可以再做patch test或是做過敏原檢測等

    (2) 抽血

    • CBC、肝指數、腎臟、肝炎指數、skin biopsy、測HHV的感染

    (3) 診斷

    • 大部分是臨床診斷,可以參考uptodate提供的評分指數

    鑑別診斷

    • 要和其他嚴重的皮膚疹區分!

    • Steven-Johnson syndrome(SJS)和Epidermal necrolysis(TEN)

      • 藥物接觸後4-28天出現疹子,在這類病人大部分會有口腔黏膜的潰傷
        (DRESS通常只影響一處黏膜,且不會erosion)
      • 常看到白血球低下、皮膚切片看到整層表皮壞死
    • Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP)

      • 藥物接觸少於3天就會出現、且會出現上百上千個膿疱
      • CBC看到白血球升高、嗜中性增加(>7000/microL)
    • Hypereosinophilic syndromes

      • 嗜酸性球增加(>1500/microL),常會影響到許多器官
      • 皮膚表現包括濕疹、紅皮(erythroderma)、苔蘚化、反覆蕁麻疹等
    • Sezary syndrome

      • 全身性的紅皮症(一種皮膚淋巴癌)
      • 周邊血能看到Sezary cell(至少1000/microL)或是CD4數量增加
    • Acute cutaneous lupus erythematosus
      • 全身性的麻疹樣疹子、主要在陽光曝曬區域
      • 同時合併全身性的症狀(發燒、肌肉痠痛、淋巴結腫大等)
      • 抽血能看到ANA升高
      • 皮膚切片看到白血球浸潤,免疫螢光染色能在表皮真皮交界處看到連續的螢光帶

    治療

    • 最重要的是將藥物停掉,並且避免再次接觸!!!!!!!

    • 照顧皮膚傷口(保持環境潮濕、塗藥膏等)

    • 注意水、電解質、營養的支持(皮膚受損導致水份的流失!!!)

    • 如果病人的皮膚很癢或是嚴重發炎→uptodate建議給予外用型類固醇

    • 內臟受到嚴重影響者

      • 肝臟:類固醇的使用效果不明,嚴重肝炎可能要考慮肝臟移植
      • 腎臟、肺臟→嚴重者可考慮用類固醇(中高劑量的prednisone)
    • 持續監控皮膚狀況、肝腎功能、CBC等

    預後

    • 大部分在藥物撤除後幾周到幾個月會痊癒
    • 有些人在DRESS後會出現自體免疫疾病,要注意

    Roujeau. J. C. (2014). Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS). Retrieved 4th Sep from www.uptodate.com