Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS)

[TinyNotes]

(Image courtesy of E L omairi N et al, open access)

簡介

Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS)是一種罕見、但是可能致命的藥物過度反應，會造成全身起疹子，嗜酸性球升高、淋巴結腫大，甚至內臟器官也會受到影響。

成因與危險因子

• 抗癲癇藥物和allopurinol是造成DRESS比較常見的成因；但Sulfonamide、dapsone、minocycline和vancomycin都有可能造成DRESS

• 基因：
  HLA-B5801和allopurinol的DRESS有關
  HLA-A3101(日本、歐洲)、HLA-1502(漢人)和carbamazenpine的DRESS有關
  HLA-B5701和abacavir的DRESS有關
  HLA-B1301和dapsone的DRESS有關

• 病理機轉：目前有兩個假說
  • 人體對藥物產生免疫反應後→病毒(ex.HHV6)再活化→DRESS
  • 病毒再活化→T細胞和藥物cross-reacting→CD8的活化導致組織受損

• 皮膚切片：
  能夠發現淋巴球在表層dermis的浸潤(血管旁)、也能看到嗜酸性球和水腫

臨床表現

• 大部分的病人再接觸藥物後2到6周開始有症狀(一般藥物反應：4-9天)

• 皮膚表現

  • 先出現麻疹樣(morbilliform)疹子，接著擴散全身(通常>50% BSA)
  • 常會合併臉部水腫(50%)、浸潤性病灶(摸起來厚)、脫屑、紫斑
  • 通常會先影響到臉部、軀幹上部、四肢
  • 20%~30%的病人會進展到exfoliative dermatitis(皮膚>90%紅和脫屑)

• 全身系統性的症狀

  • 發燒(38-40度)、全身無力、多處淋巴結腫大

  • lab：
    白血球升高、嗜酸性球>700/microL、atypocal lymphocytosis、肝指數AST升高(80%會)、HHV-6感染(在40-60%會有)

• 其他器官的影響

  • 肝臟：肝腫大、大部分肝炎無症狀、ALT升高
  • 腎臟：大部分以間質性腎炎表現，Creatinine升高
  • 肺部：症狀不典型(咳嗽、喘)、可能看到間質性肺病

• 疾病時程：
  藥物停掉後，症狀開始緩解，大約需要6-9周才能恢復
  20%甚至會持續數個月、還會反覆發作的狀況

診斷

(1) 什麼時候要懷疑

• 看到病人用藥後出現大範圍的疹子、發燒、臉腫、淋巴腫可能就要懷疑
• 用藥後2-6周後發生比較可能是造成的藥物!!!!!!
• 造成的藥物可以再做patch test或是做過敏原檢測等

(2) 抽血

• CBC、肝指數、腎臟、肝炎指數、skin biopsy、測HHV的感染

(3) 診斷

• 大部分是臨床診斷，可以參考uptodate提供的評分指數

鑑別診斷

• 要和其他嚴重的皮膚疹區分！

• Steven-Johnson syndrome(SJS)和Epidermal necrolysis(TEN)

  • 藥物接觸後4-28天出現疹子，在這類病人大部分會有口腔黏膜的潰傷
    (DRESS通常只影響一處黏膜，且不會erosion)
  • 常看到白血球低下、皮膚切片看到整層表皮壞死

• Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP)

  • 藥物接觸少於3天就會出現、且會出現上百上千個膿疱
  • CBC看到白血球升高、嗜中性增加(>7000/microL)

• Hypereosinophilic syndromes

  • 嗜酸性球增加(>1500/microL)，常會影響到許多器官
  • 皮膚表現包括濕疹、紅皮(erythroderma)、苔蘚化、反覆蕁麻疹等

• Sezary syndrome

  • 全身性的紅皮症(一種皮膚淋巴癌)
  • 周邊血能看到Sezary cell(至少1000/microL)或是CD4數量增加

• Acute cutaneous lupus erythematosus
  • 全身性的麻疹樣疹子、主要在陽光曝曬區域
  • 同時合併全身性的症狀(發燒、肌肉痠痛、淋巴結腫大等)
  • 抽血能看到ANA升高
  • 皮膚切片看到白血球浸潤，免疫螢光染色能在表皮真皮交界處看到連續的螢光帶

治療

• 最重要的是將藥物停掉，並且避免再次接觸!!!!!!!

• 照顧皮膚傷口(保持環境潮濕、塗藥膏等)

• 注意水、電解質、營養的支持(皮膚受損導致水份的流失!!!)

• 如果病人的皮膚很癢或是嚴重發炎→uptodate建議給予外用型類固醇

• 內臟受到嚴重影響者

  • 肝臟：類固醇的使用效果不明，嚴重肝炎可能要考慮肝臟移植
  • 腎臟、肺臟→嚴重者可考慮用類固醇(中高劑量的prednisone)

• 持續監控皮膚狀況、肝腎功能、CBC等

預後

• 大部分在藥物撤除後幾周到幾個月會痊癒
• 有些人在DRESS後會出現自體免疫疾病，要注意

Roujeau. J. C. (2014). Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS). Retrieved 4th Sep from www.uptodate.com