動脈瘤導致的蛛網膜下腔出血(SAH)


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    (圖片來源:wikimedia)

    簡介

    造成蛛網膜下腔出血的原因很多,包括動脈瘤、AVM、血管炎、特定藥物的使用(ex.安非他命);但在眾多原因中,大部分的蛛網膜下腔出血導因於腦部動脈瘤的破裂。

    流行病學

    • 發生率:美國約為10~15/10萬人;日本約為19-23/10萬人

    • 平均年齡:55歲(40-60歲間為主)

    動脈瘤破裂的風險因子

    • 抽菸、高血壓、家族性遺傳、酒精、交感興奮藥物(ex.安非他命、古柯鹼)、雌激素缺乏(停經)等

    • 動脈瘤的位置與大小也會影響破裂的風險

      • 大小(小於7mm→low risk;大小越大,風險隨之增加
      • 位置:後循環破裂風險>前循環破裂風險>intercavernous頸動脈瘤
      • 先前的出血:以前有SAH過的病人,再次破裂的風險增加
      • 如果有家族史,可能會在較年輕或是較小的時候就破裂

    病生理機轉

    • 動脈瘤的破裂可能會有個誘發因子(trigger event),導致血壓快速升高,導致破裂。(但不是每一個病人都有這樣的狀況)

    • 動脈瘤破裂後,血液進入蛛網膜下腔空間→進入CSF中→腦壓升高

    • 動脈瘤破裂後,也有一些secondary event要特別注意!!!

    動脈瘤破裂的次發事件

    (1) 再次出血

    • 動脈瘤未經適當處理,可能再次發生出血的風險(8-23%)

    • 最常發生在前24小時內,尤其是出血後六小時內

    • 臨床表現:意識狀態變差、CT上看到新的出血點

    (2) 水腦症hydrocephalus

    • 急性的水腦症可能導因於出血壓迫腦室→阻塞

    • 另一種狀況為出血影響CSF的回收→交通性水腦症
      通常比較晚出現(2周之後),需要放個shunt來減緩水腦的問題

    (3) Vasospasm

    • 可能和血塊溶解時產生的血管收縮物質(spasmogenic)有關

    • 接著導致內皮細胞受傷、平滑肌收縮

    • 血管收縮後→導致腦部缺氧

    • 時程:第三天出現,5-14天最嚴重,約3周左右結束

    (4) IICP:可能導因於出血血塊、水腦等因素

    臨床表現

    • 大部分會出現劇烈的頭痛(從未經歷過的頭痛!)

    • 部分的病患會有意識喪失、噁心嘔吐、meningeal sign、癲癇

    • 如果SAH合併玻璃體出血,稱為Terson's syndrome→預後較差

    • 病患常會出現低血鈉,可能和下視丘的受損有關→抗利尿激素↑→水分滯留→低血鈉

    • 心臟的異常:心臟方面的缺損可能來自中樞分泌的catecholamine

      • EKG變化包括 ST depression,QT prolong,T wave inversion

      • 主要反應左心室subendocardium的缺血性變化
        同時可能可以看到心肌酵素的升高→→預後較不好

      • 有些病人會合併左心室功能異常,甚至產生takotsubo cardiomyopathy

    診斷

    • 最重要的就是做noncontrast CT
      →能夠發現蛛網膜下腔廣泛變亮(出血):包括ventricle、Cistern等
      →在SAH發生後6-12小時,CT的敏感度最高(幾乎可達100%)

    • 確定有SAH後,接著就要找出血點→做angiography、CTA、MRA等

    • 接著要評估其嚴重程度,詳情可上uptodate查詢(有很多種)

    治療

    (1) 急性期處置

    • 穩定vital sign:如果GCS<8分、IICP、血流動力學不穩,可考慮插管

    • 持續監控血流動力學以及神經學狀態

    • 給予適當的輸液,並定期follow鈉離子!(常見低血鈉)

    • 停止使用抗凝血或抗血小板的藥物

    • 血壓控制:不能太高(再出血風險↑),但太低也可能造成infarction

    • 發生SAH後是否需給予抗癲癇藥物預防癲癇→目前尚有許多討論

    • 腦壓:

      • 嚴重水腦者可考慮放ventriculostomy降腦壓、並監控腦壓狀況
      • 若沒有放置ventriculostomy→可給予osmotic therapy及利尿劑

    (2) 動脈瘤治療:可考慮外科手術治療(clipping)或從血管放coil

    (3) 預防vasospasm的發生:

    • 給予nimodipine、並維持euvolemia

    • 持續監控病人的神經學症狀,有狀況立刻處理

    (4) 併發症的處理

    • Vasospasm血管痙攣
      • hemodynamic augmentation:目標要增加腦內的灌流量
      • 提高血壓、維持足夠的體液
      • 氣球擴張術:如果大血管局部痙攣,直接用氣球撐開
      • 如果是廣泛的血管痙攣→可考慮給予血管舒張劑
    • 水腦症hydrocephalus→可考慮放個引流管,減緩症狀

    • 低血鈉→補充食鹽水

    預後

    • 不良預後因子:SAH嚴重度(臨床及影像)、併發症的出現

    • SAH有極高的死亡率,存活者也可能有神經學的後遺症

    • 若一等親有SAH,個人發生SAH的機會↑

    延伸閱讀

    腦部動脈瘤

    非動脈瘤導致的蛛網膜

    Reference
    Singer. R. J., Ogilvy. C. S., Rordorf .G. (2013). Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis. Retrieved 14th Jul 2014 from http://www.uptodate.com/

    Singer. R. J., Ogilvy. C. S., Rordorf .G. (2013). Clinical manifestations and diagnosis of aneurysmal subarachnoid hemorrhage.Retrieved 14th Jul 2014 from http://www.uptodate.com/

    Singer. R. J., Ogilvy. C. S., Rordorf .G. (2013).Treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage.Retrieved 14th Jul 2014 from http://www.uptodate.com/