動脈瘤導致的蛛網膜下腔出血(SAH)

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(圖片來源：wikimedia)

簡介

造成蛛網膜下腔出血的原因很多，包括動脈瘤、AVM、血管炎、特定藥物的使用(ex.安非他命)；但在眾多原因中，大部分的蛛網膜下腔出血導因於腦部動脈瘤的破裂。

流行病學

發生率：美國約為10~15/10萬人；日本約為19-23/10萬人
平均年齡：55歲(40-60歲間為主)

動脈瘤破裂的風險因子

抽菸、高血壓、家族性遺傳、酒精、交感興奮藥物(ex.安非他命、古柯鹼)、雌激素缺乏(停經)等
動脈瘤的位置與大小也會影響破裂的風險
- 大小(小於7mm→low risk；大小越大，風險隨之增加
- 位置：後循環破裂風險>前循環破裂風險>intercavernous頸動脈瘤
- 先前的出血：以前有SAH過的病人，再次破裂的風險增加
- 如果有家族史，可能會在較年輕或是較小的時候就破裂

病生理機轉

動脈瘤的破裂可能會有個誘發因子(trigger event)，導致血壓快速升高，導致破裂。(但不是每一個病人都有這樣的狀況)
動脈瘤破裂後，血液進入蛛網膜下腔空間→進入CSF中→腦壓升高
動脈瘤破裂後，也有一些secondary event要特別注意！！！

動脈瘤破裂的次發事件

(1) 再次出血

動脈瘤未經適當處理，可能再次發生出血的風險(8-23%)
最常發生在前24小時內，尤其是出血後六小時內
臨床表現：意識狀態變差、CT上看到新的出血點

(2) 水腦症hydrocephalus

急性的水腦症可能導因於出血壓迫腦室→阻塞
另一種狀況為出血影響CSF的回收→交通性水腦症
通常比較晚出現(2周之後)，需要放個shunt來減緩水腦的問題

(3) Vasospasm

可能和血塊溶解時產生的血管收縮物質(spasmogenic)有關
接著導致內皮細胞受傷、平滑肌收縮
血管收縮後→導致腦部缺氧
時程：第三天出現，5-14天最嚴重，約3周左右結束

(4) IICP：可能導因於出血血塊、水腦等因素

臨床表現

大部分會出現劇烈的頭痛(從未經歷過的頭痛！)
部分的病患會有意識喪失、噁心嘔吐、meningeal sign、癲癇
如果SAH合併玻璃體出血，稱為Terson's syndrome→預後較差
病患常會出現低血鈉，可能和下視丘的受損有關→抗利尿激素↑→水分滯留→低血鈉
心臟的異常：心臟方面的缺損可能來自中樞分泌的catecholamine
- EKG變化包括 ST depression，QT prolong，T wave inversion
- 主要反應左心室subendocardium的缺血性變化
  同時可能可以看到心肌酵素的升高→→預後較不好
- 有些病人會合併左心室功能異常，甚至產生takotsubo cardiomyopathy

診斷

最重要的就是做noncontrast CT
→能夠發現蛛網膜下腔廣泛變亮(出血)：包括ventricle、Cistern等
→在SAH發生後6-12小時，CT的敏感度最高(幾乎可達100%)
確定有SAH後，接著就要找出血點→做angiography、CTA、MRA等
接著要評估其嚴重程度，詳情可上uptodate查詢(有很多種)

治療

(1) 急性期處置

穩定vital sign：如果GCS<8分、IICP、血流動力學不穩，可考慮插管
持續監控血流動力學以及神經學狀態
給予適當的輸液，並定期follow鈉離子！(常見低血鈉)
停止使用抗凝血或抗血小板的藥物
血壓控制：不能太高(再出血風險↑)，但太低也可能造成infarction
發生SAH後是否需給予抗癲癇藥物預防癲癇→目前尚有許多討論
腦壓：
- 嚴重水腦者可考慮放ventriculostomy降腦壓、並監控腦壓狀況
- 若沒有放置ventriculostomy→可給予osmotic therapy及利尿劑

(2) 動脈瘤治療：可考慮外科手術治療(clipping)或從血管放coil

(3) 預防vasospasm的發生：

給予nimodipine、並維持euvolemia
持續監控病人的神經學症狀，有狀況立刻處理

(4) 併發症的處理

Vasospasm血管痙攣
- hemodynamic augmentation：目標要增加腦內的灌流量
- 提高血壓、維持足夠的體液
- 氣球擴張術：如果大血管局部痙攣，直接用氣球撐開
- 如果是廣泛的血管痙攣→可考慮給予血管舒張劑
水腦症hydrocephalus→可考慮放個引流管，減緩症狀
低血鈉→補充食鹽水

預後

不良預後因子：SAH嚴重度(臨床及影像)、併發症的出現
SAH有極高的死亡率，存活者也可能有神經學的後遺症
若一等親有SAH，個人發生SAH的機會↑

延伸閱讀

腦部動脈瘤

非動脈瘤導致的蛛網膜

Reference
Singer. R. J., Ogilvy. C. S., Rordorf .G. (2013). Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis. Retrieved 14th Jul 2014 from http://www.uptodate.com/

Singer. R. J., Ogilvy. C. S., Rordorf .G. (2013). Clinical manifestations and diagnosis of aneurysmal subarachnoid hemorrhage.Retrieved 14th Jul 2014 from http://www.uptodate.com/

Singer. R. J., Ogilvy. C. S., Rordorf .G. (2013).Treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage.Retrieved 14th Jul 2014 from http://www.uptodate.com/