Nitrate類用藥


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    (圖片來源:wikimedia)

    簡介

    Nitrate類藥物能夠釋放NO,達到舒緩血管的作用,是心絞痛藥物中非常重要的一環。

    Nitrate的藥理機轉

    (1) 擴張coronary artery和arteriole

    • 使血液重新分布,使之能夠經由collateral進入最深處的endocardium,並減少血管的spasm

    • 比較:dipyridamole (persantin)
      →此藥物也有血管舒張效果,但作用在更遠端
      →這些遠端血管本來就已經盡可能的擴張了
      →使用Persantin後,反而讓其他血管擴張,血流shunting
      →最終導致缺血區的血更少,稱為『coronary steal syndrome』

    (2) 減少preload:

    • 靜脈舒張,減少回流,也減少心臟的耗氧量

    (3) 周邊血管的作用

    • 不論血管內皮是否受損,nitrate都能夠將血管擴張
      (但acetylcholine在內皮正常時擴張,受損時則緊縮)

    • 長久使用增加自由基→抑制Nitric oxide synthase→可能和耐受性有關

    (4) 分子層面

    • Nitrate→NO→促進guanyl cyclase作用→產生cGMP

    各類型的Nitrate藥物

    (1) NTG:快速作用、舌下含碇

    • 一次給0.3-0.6mg,每5分鐘給一次,直到疼痛緩解
    • 最大劑量:4-5#

    (2) Isosorbide dinitrate

    • 需要先經由肝臟代謝

    • 急性期
      舌下含碇大約需要3分鐘左右出現效果,可持續1小時

    • 慢性期
      用來預防angina的產生
      長期使用有『耐受性』的問題,自由基也可能造成內皮傷害

    (3) Isosorbide mononitrate

    • 和dinitrate效果類似,也一樣會有耐受性

    副作用

    • 低血壓:最嚴重的副作用→不能夠用在RV failure、血壓低的患者

    • 頭痛:最常見的副作用,和腦部血管擴張有關

    • 長期使用會有耐受性的問題,用了卻沒有效果

    • Nitrate不能和Sidenafil(威而鋼)共用
      →Sidenafil能夠抑制PDE5→cGMP代謝變慢→NO的作用↑→低血壓

    Nitrate的用途

    • 舒緩心絞痛

    • ACS的角色→緩解疼痛、降低preload

    • 急性心臟衰竭的角色→血管擴張,降低preload→NTG pump
      ※如果是右心梗塞、血壓偏低→不要使用Nitrate,BP會掉很快

    心絞痛(angina of effort)的治療

    • 第一線:NTG舌下含碇,合併beta-blocker或CCB (DHP)

    • 第二線:NTG舌下含碇,合併beta-blocker和CCB (DHP)

    • 第三線:加入長效的Nitrate藥物

    其他抗心絞痛藥物

    (1) Ranolazine:

    • 抑制fatty acid的氧化,減少耗氧→達到心肌保護效果

    • 減少鈉離子湧入缺氧區

    (2) Trimetazidine:

    • 在歐洲常用的抗心絞痛藥物

    • 抑制fatty acid的氧化,不會降血壓

    (3) Ivabradine (Procoralan)

    • 抑制心臟節律路徑→降心跳→減少耗氧

    • 其抗心絞痛的效果和beta-blocker和CCB差不多

    • 不會掉血壓、也不會影響心臟的收縮

    (4) Nicorandil (Sigmart)

    • 能夠開啟鉀離子通道,也有nitrate類的效果

    • 比較不容易產生tolerance

    (5) Allopurinol:

    • 高劑量allopurinol能夠減少心肌的耗氧→心肌保護效果

    • 但其機轉、還有dose-response仍然不甚明確

    Reference

    Drug for the heart



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