Nitrate類用藥
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(圖片來源：wikimedia)簡介
Nitrate類藥物能夠釋放NO，達到舒緩血管的作用，是心絞痛藥物中非常重要的一環。
Nitrate的藥理機轉
(1) 擴張coronary artery和arteriole
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使血液重新分布，使之能夠經由collateral進入最深處的endocardium，並減少血管的spasm
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比較：dipyridamole (persantin)
→此藥物也有血管舒張效果，但作用在更遠端
→這些遠端血管本來就已經盡可能的擴張了
→使用Persantin後，反而讓其他血管擴張，血流shunting
→最終導致缺血區的血更少，稱為『coronary steal syndrome』
(2) 減少preload：
- 靜脈舒張，減少回流，也減少心臟的耗氧量
(3) 周邊血管的作用
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不論血管內皮是否受損，nitrate都能夠將血管擴張
(但acetylcholine在內皮正常時擴張，受損時則緊縮) -
長久使用增加自由基→抑制Nitric oxide synthase→可能和耐受性有關
(4) 分子層面
- Nitrate→NO→促進guanyl cyclase作用→產生cGMP
各類型的Nitrate藥物
(1) NTG：快速作用、舌下含碇
- 一次給0.3-0.6mg，每5分鐘給一次，直到疼痛緩解
- 最大劑量：4-5#
(2) Isosorbide dinitrate
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需要先經由肝臟代謝
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急性期
舌下含碇大約需要3分鐘左右出現效果，可持續1小時 -
慢性期
用來預防angina的產生
長期使用有『耐受性』的問題，自由基也可能造成內皮傷害
(3) Isosorbide mononitrate
- 和dinitrate效果類似，也一樣會有耐受性
副作用
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低血壓：最嚴重的副作用→不能夠用在RV failure、血壓低的患者
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頭痛：最常見的副作用，和腦部血管擴張有關
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長期使用會有耐受性的問題，用了卻沒有效果
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Nitrate不能和Sidenafil(威而鋼)共用
→Sidenafil能夠抑制PDE5→cGMP代謝變慢→NO的作用↑→低血壓
Nitrate的用途
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舒緩心絞痛
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ACS的角色→緩解疼痛、降低preload
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急性心臟衰竭的角色→血管擴張，降低preload→NTG pump
※如果是右心梗塞、血壓偏低→不要使用Nitrate，BP會掉很快
心絞痛(angina of effort)的治療
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第一線：NTG舌下含碇，合併beta-blocker或CCB (DHP)
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第二線：NTG舌下含碇，合併beta-blocker和CCB (DHP)
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第三線：加入長效的Nitrate藥物
其他抗心絞痛藥物
(1) Ranolazine：
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抑制fatty acid的氧化，減少耗氧→達到心肌保護效果
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減少鈉離子湧入缺氧區
(2) Trimetazidine：
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在歐洲常用的抗心絞痛藥物
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抑制fatty acid的氧化，不會降血壓
(3) Ivabradine (Procoralan)
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抑制心臟節律路徑→降心跳→減少耗氧
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其抗心絞痛的效果和beta-blocker和CCB差不多
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不會掉血壓、也不會影響心臟的收縮
(4) Nicorandil (Sigmart)
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能夠開啟鉀離子通道，也有nitrate類的效果
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比較不容易產生tolerance
(5) Allopurinol：
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高劑量allopurinol能夠減少心肌的耗氧→心肌保護效果
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但其機轉、還有dose-response仍然不甚明確
Reference
Drug for the heart
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