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單一肺結節(Solitary Pulmonary Nodule)

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    投稿人：Henry

    定義

    solitary pulmonary nodule (SPN) 是指從影像學看到肺實質中有單一、微小(≤30 mm), 邊界清晰的結節。(＊若>30 mm則為mass)

    鑑別診斷

    (1) 惡性

    • 原發性肺癌(Primary lung cancer)

      • 肺腺癌(Adenocarcinoma)：50%

      • 鱗狀上皮癌(Squamous cell carcinoma)：20-25%

      • 大細胞癌(Large cell carcinoma)、小細胞癌(Small cell carcinoma)、其他： 25-30%

    • 轉移性癌症(Metastatic cancer)

      • 黑色素癌、肉瘤、大腸直腸癌、乳癌、腎臟癌、睪丸癌
      • 若病人有他處原發性腫瘤，若在影像看到SPN，其為轉移的比例為25%

    • 類癌瘤(Carcinoid tumors)

    (2) 良性

    • 感染(Infection)
      約佔80%的良性SPN，以真菌(histoplasmosis, coccidioidomycosis)和結核菌 (包括TB和NTM)最常見。

    • 良性腫瘤(Benign tumors)

      • Hamartomas佔10%的良性SPN，為最常見的良性腫瘤。

      • 其他：fibromas, leiomyomas, hemangiomas, amyloidoma, pneumocytoma

    • 血管(Vascular)

      • 肺臟動靜脈畸形(Pulmonary arteriovenous malformations，PAVMs)

      • 其他：肺臟梗塞(infarcts)、靜脈曲張、血腫

    影像特色

    (1) 大小(Size, maximum diameter)

    • 結節越大，其惡性度也跟著越高

    • <5 mm: <1 %

    • 5 – 9 mm: 2 – 6%

    • 9 – 20 mm: 18 %

    • 大於20 mm: >50 %

    (2) 透明度(Attenuation)

    • Solid

      • 密度高且均質
      • ≤8mm多為良性；>8mm惡性度較高

    • Subsolid
      其密度較低，在影像上，仍能透過腫塊看到正常肺部組織
      可再分為ground-glass opacities(GGO)和part-solid

      • GGO: ≤10mm多為良性; >10mm惡性度較高

      • Part-solid: 若有較大的solid成分(>50%)，則惡性度高達50%

    (3) 成長速率(Growth rate)

    • 若solid nodule 2年、subsolid nodule 3年沒有變化，多為良性

    (4) 邊界(Border)

    • 邊界特徵與惡性度比例

      • 平滑(Smooth): 20%

      • 齒痕(Scalloped): 60%

      • 棘刺狀(Spiculated): 90%

      • 輻射冠狀(Corona radiata): 95%

    (5) 鈣化(Calcification)

    • 不對稱(Eccentric): 惡性度較高

    • 爆米花狀(Popcorn), 層狀(Laminated), 中央(Central), 瀰漫(Diffuse): 良性度較高

    (6) 位置(Location)

    • 位於upper lobe的惡性度較高

    處置流程

    • 先評估該nodule的惡性風險有多高

      • 分成高風險(>65%)、中風險(5-65%)、低風險(<5%)

      • uptodate上提供一些model，可以參考 (ex. Brock Model)

    • 依照nodule是否成長

      • 如果一系列影像顯示該nodule不斷成長→建議手術切除或biopsy

      • 如果一系列影像顯示該nodule穩定 (solid大於2年；subsolid大於3年)，不需要做進一步的診斷評估

    • Solid SPN

      • 大於8mm，依照惡性度風險區分，低風險持續影像追蹤，高風險切除

      • 小於8mm，持續影像追蹤

    • GGO (pure subsolid)

      • 小於5mm，不需要做進一步的診斷評估

      • 大於5mm，三個月後再追蹤一次
        如果持續存在，且小於5-10mm，則每年追蹤CT，持續三年
        如果持續存在，且大於10-15mm，則考慮切除或切片檢查

    • Part-Solid

      • 建議三個月後再追蹤一次

      • 如果持續存在，且小於8mm (實質部分小於5mm)，持續CT追蹤

      • 如果持續存在，且大於8mm (實質部分大於8mm)，建議更積極處理(切片/切除)

    • 如果有多顆nodule存在→每個都需要分別來評估

    資料來源

    1. Steven E Weinberger(2017). Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule. Retrieved 2017 March 3rd from www.uptodate.com
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