急性肺栓塞(acute pulmonary embolism)


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    投稿人:張宇祺醫師

    簡介

    肺栓塞是個沉默的殺手,也是胸痛/喘易被忽略的鑑別診斷,常只以喘來表現。臨床上遇到喘的病人如果開始生命徵象不穩,掉血氧一直上不來,又有相關危險因子或過去病史,務必考慮此疾病,並儘速處理。

    定義

    肺動脈或其分支被一些源自身體其他部位的物質(ex. 血栓、腫瘤、空氣、脂肪等)所堵塞 (本篇筆記重點擺在血栓所導致肺栓塞)

    分類與命名

    (1) 依照時序性分類

    • 急性:在肺血管堵塞之後立即出現相關的症狀
    • 亞急性:在血管堵塞後數天到數周內出現相關症狀
    • 慢性:在血管堵塞後,數年才慢慢發展出症狀 (CTEPH)

    (2) 依照生命徵象分類

    • 如果造成生命徵象不穩定,稱為『massive』或『高風險』肺栓塞

    (3) 依照栓塞的位置分類

    • Saddle:卡在左右肺動脈的交界處(bifurcation)
    • 在交界處之上,可以再分成Lobar、Segmental、Subsegmental

    病生理機轉

    • 危險因子:和深部靜脈栓塞類似

      • 遺傳性:
        factor V Leiden、Prothrombin gene G20210A、Protein C缺乏、Protein S缺乏等

      • 後天性:
        近期手術、創傷、無法活動、賀爾蒙治療、腫瘤、肥胖、抽菸等

    • 血栓的來源
      大部分是來自下肢的近端靜脈

    致病機轉

    • 通常會有多個栓子,且以下肺葉最常受到影響

    • 梗塞(infarction)
      →約在10%患者出現
      →較易出現肋膜性胸痛還有咳血

    • 氣體交換異常
      (1)低血氧

      • 因為血管阻塞,導致V/Q mismatch
      • 發炎影響surfactant功能,導致肺塌陷、產生肺內shunting

      (2) 低二氧化碳

      • 發炎刺激呼吸驅動,進而導致CO2下降、呼吸鹼中毒
    • 心血管異常

      • 血栓導致肺動脈阻力增加
      • 導致右心室後負荷上升、右心擴大
      • 同時也導致左心的preload減少,最後導致心搏量變少
      • 嚴重者,將會導致心臟衰竭、低血壓、甚至死亡

    臨床表現

    (1)常見的臨床表現:

    • 呼吸困難(休息或活動時出現) (73%)

    • 肋膜性胸痛 (44%)

    • 小腿/大腿疼痛或腫脹 (41%)

    • 咳嗽 (34%)

    • 大於2個枕頭的orthopnea (28%)

    • Wheezing (21%)

    (2)理學檢查

    • 呼吸過速、心搏過速、頸靜脈壓力(JVP)升高

    • 呼吸音:Crackles、呼吸音減弱、Accentuated P2

    (3) 胸部X光︰

    • 肺塌陷或肺實質異常(18-69%)、心臟肥大 (50%)、肋膜積液(47%)等
    • Hampton's hump :三角洲樣的肺部病灶,罕見,但看到要想到PE
    • Westermark's sign :肺部血流被截斷,遠端灌流不足
      (註‧上述兩個sign很罕見,但看到要想到肺栓塞)

    (4) 心電圖

    • 典型會有S1Q3T3的變化,但並不常見(<10%)
    • 其他較常見變化為心搏過速及Nonspecific ST-T changes

    評估:Wells Score

    可以利用Wells Score來評估肺栓塞的風險

    選項 分數
    DVT的症狀 3分
    沒有其他更好的診斷來解釋患者的表現 3分
    心搏過速 (>100/min) 1.5分
    無法活動(>3天)或過去四周有接受手術 1.5分
    過去曾有DVT或肺栓塞的病史 1.5分
    咳血 1分
    惡性腫瘤 1分

    大於6分為高風險,2到6分為中風險,小於2分為低風險

    診斷工具

    • 黃金準則︰CT angiography

    • 診斷流程:利用Wells Score和D-dimer

    風險 D-dimer 進一步的檢查
    低風險患者 正常D-dimer (<500ng/mL) 排除肺栓塞
    D-dimer升高 診斷性影像學檢查
    中風險患者 正常D-dimer 排除肺栓塞;但有些專家認為部分風險較高者仍應做影像學檢查
    D-dimer升高 診斷性影像學檢查
    高風險患者 正常D-dimer 無法排除肺栓塞,應該都要去做影像學檢查

    治療

    • 初步診斷後的治療
      →生命徵象不穩定者,先穩定生命徵象
      → 生命徵象穩定
      • 高度懷疑且低出血風險:給經驗性抗凝血劑
      • 如果有高出血風險,或有禁忌症者,不應給抗凝血劑
    • 確診之後的治療:生命徵象不穩定
      →穩定生命徵象
      →給血栓溶解劑/抗凝血劑
      →如果無法給血栓溶解劑,考慮embolectomy

    • 確診之後的治療:生命徵象穩定
      →給予抗凝血劑
      →無法使用抗凝血劑者,考慮IVC filter

    Reference

    1. Harrison's Principles of Internal Medicine, 19E(2015)
    2. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
    3. Thompson BT, Kabrhel C (2016). Overview of acute pulmonary embolism in adults. Retrieved 2017 Mar 30th from www.uptodate.com
    4. Tapson VF (2017). Treatment, prognosis and follow-up of acute pulmonary embolism in adults. Retrieved 2017 Mar 30th from www.uptodate.com