Navigation

    Tiny Notes

    • Register
    • Login
    • Search
    • 首頁
    • Notes
    • Ask
    • Latest
    • Hot
    • Tags

    急性肺栓塞(acute pulmonary embolism)

    每日 Notes
    張宇祺醫師投稿筆記 肺栓塞pe 胸腔科 血液科
    1
    1
    19894
    Loading More Posts
    • Oldest to Newest
    • Newest to Oldest
    • Most Votes
    Reply
    • Reply as topic
    Log in to reply
    This topic has been deleted. Only users with topic management privileges can see it.
    • T
      TinyNotes last edited by TinyNotes

      投稿人:張宇祺醫師

      簡介

      肺栓塞是個沉默的殺手,也是胸痛/喘易被忽略的鑑別診斷,常只以喘來表現。臨床上遇到喘的病人如果開始生命徵象不穩,掉血氧一直上不來,又有相關危險因子或過去病史,務必考慮此疾病,並儘速處理。

      定義

      肺動脈或其分支被一些源自身體其他部位的物質(ex. 血栓、腫瘤、空氣、脂肪等)所堵塞 (本篇筆記重點擺在血栓所導致肺栓塞)

      分類與命名

      (1) 依照時序性分類

      • 急性:在肺血管堵塞之後立即出現相關的症狀
      • 亞急性:在血管堵塞後數天到數周內出現相關症狀
      • 慢性:在血管堵塞後,數年才慢慢發展出症狀 (CTEPH)

      (2) 依照生命徵象分類

      • 如果造成生命徵象不穩定,稱為『massive』或『高風險』肺栓塞

      (3) 依照栓塞的位置分類

      • Saddle:卡在左右肺動脈的交界處(bifurcation)
      • 在交界處之上,可以再分成Lobar、Segmental、Subsegmental

      病生理機轉

      • 危險因子:和深部靜脈栓塞類似

        • 遺傳性:
          factor V Leiden、Prothrombin gene G20210A、Protein C缺乏、Protein S缺乏等

        • 後天性:
          近期手術、創傷、無法活動、賀爾蒙治療、腫瘤、肥胖、抽菸等

      • 血栓的來源
        大部分是來自下肢的近端靜脈

      致病機轉

      • 通常會有多個栓子,且以下肺葉最常受到影響

      • 梗塞(infarction)
        →約在10%患者出現
        →較易出現肋膜性胸痛還有咳血

      • 氣體交換異常
        (1)低血氧

        • 因為血管阻塞,導致V/Q mismatch
        • 發炎影響surfactant功能,導致肺塌陷、產生肺內shunting

        (2) 低二氧化碳

        • 發炎刺激呼吸驅動,進而導致CO2下降、呼吸鹼中毒
      • 心血管異常

        • 血栓導致肺動脈阻力增加
        • 導致右心室後負荷上升、右心擴大
        • 同時也導致左心的preload減少,最後導致心搏量變少
        • 嚴重者,將會導致心臟衰竭、低血壓、甚至死亡

      臨床表現

      (1)常見的臨床表現:

      • 呼吸困難(休息或活動時出現) (73%)

      • 肋膜性胸痛 (44%)

      • 小腿/大腿疼痛或腫脹 (41%)

      • 咳嗽 (34%)

      • 大於2個枕頭的orthopnea (28%)

      • Wheezing (21%)

      (2)理學檢查

      • 呼吸過速、心搏過速、頸靜脈壓力(JVP)升高

      • 呼吸音:Crackles、呼吸音減弱、Accentuated P2

      (3) 胸部X光︰

      • 肺塌陷或肺實質異常(18-69%)、心臟肥大 (50%)、肋膜積液(47%)等
      • Hampton's hump :三角洲樣的肺部病灶,罕見,但看到要想到PE
      • Westermark's sign :肺部血流被截斷,遠端灌流不足
        (註‧上述兩個sign很罕見,但看到要想到肺栓塞)

      (4) 心電圖

      • 典型會有S1Q3T3的變化,但並不常見(<10%)
      • 其他較常見變化為心搏過速及Nonspecific ST-T changes

      評估:Wells Score

      可以利用Wells Score來評估肺栓塞的風險

      選項 分數
      DVT的症狀 3分
      沒有其他更好的診斷來解釋患者的表現 3分
      心搏過速 (>100/min) 1.5分
      無法活動(>3天)或過去四周有接受手術 1.5分
      過去曾有DVT或肺栓塞的病史 1.5分
      咳血 1分
      惡性腫瘤 1分

      大於6分為高風險,2到6分為中風險,小於2分為低風險

      診斷工具

      • 黃金準則︰CT angiography

      • 診斷流程:利用Wells Score和D-dimer

      風險 D-dimer 進一步的檢查
      低風險患者 正常D-dimer (<500ng/mL) 排除肺栓塞
      D-dimer升高 診斷性影像學檢查
      中風險患者 正常D-dimer 排除肺栓塞;但有些專家認為部分風險較高者仍應做影像學檢查
      D-dimer升高 診斷性影像學檢查
      高風險患者 正常D-dimer 無法排除肺栓塞,應該都要去做影像學檢查

      治療

      • 初步診斷後的治療
        →生命徵象不穩定者,先穩定生命徵象
        → 生命徵象穩定

        • 高度懷疑且低出血風險:給經驗性抗凝血劑
        • 如果有高出血風險,或有禁忌症者,不應給抗凝血劑
      • 確診之後的治療:生命徵象不穩定
        →穩定生命徵象
        →給血栓溶解劑/抗凝血劑
        →如果無法給血栓溶解劑,考慮embolectomy

      • 確診之後的治療:生命徵象穩定
        →給予抗凝血劑
        →無法使用抗凝血劑者,考慮IVC filter

      Reference

      1. Harrison's Principles of Internal Medicine, 19E(2015)
      2. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
      3. Thompson BT, Kabrhel C (2016). Overview of acute pulmonary embolism in adults. Retrieved 2017 Mar 30th from www.uptodate.com
      4. Tapson VF (2017). Treatment, prognosis and follow-up of acute pulmonary embolism in adults. Retrieved 2017 Mar 30th from www.uptodate.com
      1 Reply Last reply Reply Quote 0
      • First post
        Last post