急性肺栓塞(acute pulmonary embolism)

[TinyNotes]

投稿人：張宇祺醫師

簡介

肺栓塞是個沉默的殺手，也是胸痛/喘易被忽略的鑑別診斷，常只以喘來表現。臨床上遇到喘的病人如果開始生命徵象不穩，掉血氧一直上不來，又有相關危險因子或過去病史，務必考慮此疾病，並儘速處理。

定義

肺動脈或其分支被一些源自身體其他部位的物質(ex. 血栓、腫瘤、空氣、脂肪等)所堵塞 (本篇筆記重點擺在血栓所導致肺栓塞)

分類與命名

(1) 依照時序性分類

• 急性：在肺血管堵塞之後立即出現相關的症狀
• 亞急性：在血管堵塞後數天到數周內出現相關症狀
• 慢性：在血管堵塞後，數年才慢慢發展出症狀 (CTEPH)

(2) 依照生命徵象分類

• 如果造成生命徵象不穩定，稱為『massive』或『高風險』肺栓塞

(3) 依照栓塞的位置分類

• Saddle：卡在左右肺動脈的交界處(bifurcation)
• 在交界處之上，可以再分成Lobar、Segmental、Subsegmental

病生理機轉

• 危險因子：和深部靜脈栓塞類似

  • 遺傳性：
    factor V Leiden、Prothrombin gene G20210A、Protein C缺乏、Protein S缺乏等

  • 後天性：
    近期手術、創傷、無法活動、賀爾蒙治療、腫瘤、肥胖、抽菸等

• 血栓的來源
  大部分是來自下肢的近端靜脈

致病機轉

• 通常會有多個栓子，且以下肺葉最常受到影響

• 梗塞(infarction)
  →約在10%患者出現
  →較易出現肋膜性胸痛還有咳血

• 氣體交換異常
  (1)低血氧

  • 因為血管阻塞，導致V/Q mismatch
  • 發炎影響surfactant功能，導致肺塌陷、產生肺內shunting

  (2) 低二氧化碳

  • 發炎刺激呼吸驅動，進而導致CO2下降、呼吸鹼中毒

• 心血管異常

  • 血栓導致肺動脈阻力增加
  • 導致右心室後負荷上升、右心擴大
  • 同時也導致左心的preload減少，最後導致心搏量變少
  • 嚴重者，將會導致心臟衰竭、低血壓、甚至死亡

臨床表現

(1)常見的臨床表現：

• 呼吸困難(休息或活動時出現) (73%)

• 肋膜性胸痛 (44%)

• 小腿/大腿疼痛或腫脹 (41%)

• 咳嗽 (34%)

• 大於2個枕頭的orthopnea (28%)

• Wheezing (21%)

(2)理學檢查

• 呼吸過速、心搏過速、頸靜脈壓力(JVP)升高

• 呼吸音：Crackles、呼吸音減弱、Accentuated P2

(3) 胸部X光︰

• 肺塌陷或肺實質異常(18-69%)、心臟肥大 (50%)、肋膜積液(47%)等
• Hampton's hump ：三角洲樣的肺部病灶，罕見，但看到要想到PE
• Westermark's sign ：肺部血流被截斷，遠端灌流不足
  (註‧上述兩個sign很罕見，但看到要想到肺栓塞)

(4) 心電圖

• 典型會有S1Q3T3的變化，但並不常見(<10%)
• 其他較常見變化為心搏過速及Nonspecific ST-T changes

評估：Wells Score

可以利用Wells Score來評估肺栓塞的風險

選項	分數
DVT的症狀	3分
沒有其他更好的診斷來解釋患者的表現	3分
心搏過速 (>100/min)	1.5分
無法活動(>3天)或過去四周有接受手術	1.5分
過去曾有DVT或肺栓塞的病史	1.5分
咳血	1分
惡性腫瘤	1分

大於6分為高風險，2到6分為中風險，小於2分為低風險

診斷工具

• 黃金準則︰CT angiography

• 診斷流程：利用Wells Score和D-dimer

風險	D-dimer	進一步的檢查
低風險患者	正常D-dimer (<500ng/mL)	排除肺栓塞
	D-dimer升高	診斷性影像學檢查
中風險患者	正常D-dimer	排除肺栓塞；但有些專家認為部分風險較高者仍應做影像學檢查
	D-dimer升高	診斷性影像學檢查
高風險患者	正常D-dimer	無法排除肺栓塞，應該都要去做影像學檢查

治療

• 初步診斷後的治療
  →生命徵象不穩定者，先穩定生命徵象
  → 生命徵象穩定

  • 高度懷疑且低出血風險：給經驗性抗凝血劑
  • 如果有高出血風險，或有禁忌症者，不應給抗凝血劑

• 確診之後的治療：生命徵象不穩定
  →穩定生命徵象
  →給血栓溶解劑/抗凝血劑
  →如果無法給血栓溶解劑，考慮embolectomy

• 確診之後的治療：生命徵象穩定
  →給予抗凝血劑
  →無法使用抗凝血劑者，考慮IVC filter

Reference

1. Harrison's Principles of Internal Medicine, 19E(2015)
2. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
3. Thompson BT, Kabrhel C (2016). Overview of acute pulmonary embolism in adults. Retrieved 2017 Mar 30th from www.uptodate.com
4. Tapson VF (2017). Treatment, prognosis and follow-up of acute pulmonary embolism in adults. Retrieved 2017 Mar 30th from www.uptodate.com