急性肺栓塞(acute pulmonary embolism)
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投稿人:張宇祺醫師
簡介
肺栓塞是個沉默的殺手,也是胸痛/喘易被忽略的鑑別診斷,常只以喘來表現。臨床上遇到喘的病人如果開始生命徵象不穩,掉血氧一直上不來,又有相關危險因子或過去病史,務必考慮此疾病,並儘速處理。
定義
肺動脈或其分支被一些源自身體其他部位的物質(ex. 血栓、腫瘤、空氣、脂肪等)所堵塞 (本篇筆記重點擺在血栓所導致肺栓塞)
分類與命名
(1) 依照時序性分類
- 急性:在肺血管堵塞之後立即出現相關的症狀
- 亞急性:在血管堵塞後數天到數周內出現相關症狀
- 慢性:在血管堵塞後,數年才慢慢發展出症狀 (CTEPH)
(2) 依照生命徵象分類
- 如果造成生命徵象不穩定,稱為『massive』或『高風險』肺栓塞
(3) 依照栓塞的位置分類
- Saddle:卡在左右肺動脈的交界處(bifurcation)
- 在交界處之上,可以再分成Lobar、Segmental、Subsegmental
病生理機轉
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危險因子:和深部靜脈栓塞類似
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遺傳性:
factor V Leiden、Prothrombin gene G20210A、Protein C缺乏、Protein S缺乏等 -
後天性:
近期手術、創傷、無法活動、賀爾蒙治療、腫瘤、肥胖、抽菸等
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血栓的來源
大部分是來自下肢的近端靜脈
致病機轉
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通常會有多個栓子,且以下肺葉最常受到影響
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梗塞(infarction)
→約在10%患者出現
→較易出現肋膜性胸痛還有咳血 -
氣體交換異常
(1)低血氧- 因為血管阻塞,導致V/Q mismatch
- 發炎影響surfactant功能,導致肺塌陷、產生肺內shunting
(2) 低二氧化碳
- 發炎刺激呼吸驅動,進而導致CO2下降、呼吸鹼中毒
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心血管異常
- 血栓導致肺動脈阻力增加
- 導致右心室後負荷上升、右心擴大
- 同時也導致左心的preload減少,最後導致心搏量變少
- 嚴重者,將會導致心臟衰竭、低血壓、甚至死亡
臨床表現
(1)常見的臨床表現:
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呼吸困難(休息或活動時出現) (73%)
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肋膜性胸痛 (44%)
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小腿/大腿疼痛或腫脹 (41%)
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咳嗽 (34%)
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大於2個枕頭的orthopnea (28%)
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Wheezing (21%)
(2)理學檢查
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呼吸過速、心搏過速、頸靜脈壓力(JVP)升高
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呼吸音:Crackles、呼吸音減弱、Accentuated P2
(3) 胸部X光︰
- 肺塌陷或肺實質異常(18-69%)、心臟肥大 (50%)、肋膜積液(47%)等
- Hampton's hump :三角洲樣的肺部病灶,罕見,但看到要想到PE
- Westermark's sign :肺部血流被截斷,遠端灌流不足
(註‧上述兩個sign很罕見,但看到要想到肺栓塞)
(4) 心電圖
- 典型會有S1Q3T3的變化,但並不常見(<10%)
- 其他較常見變化為心搏過速及Nonspecific ST-T changes
評估:Wells Score
可以利用Wells Score來評估肺栓塞的風險
選項 分數 DVT的症狀 3分 沒有其他更好的診斷來解釋患者的表現 3分 心搏過速 (>100/min) 1.5分 無法活動(>3天)或過去四周有接受手術 1.5分 過去曾有DVT或肺栓塞的病史 1.5分 咳血 1分 惡性腫瘤 1分 大於6分為高風險,2到6分為中風險,小於2分為低風險
診斷工具
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黃金準則︰CT angiography
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診斷流程:利用Wells Score和D-dimer
風險 D-dimer 進一步的檢查 低風險患者 正常D-dimer (<500ng/mL) 排除肺栓塞 D-dimer升高 診斷性影像學檢查 中風險患者 正常D-dimer 排除肺栓塞;但有些專家認為部分風險較高者仍應做影像學檢查 D-dimer升高 診斷性影像學檢查 高風險患者 正常D-dimer 無法排除肺栓塞,應該都要去做影像學檢查 治療
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初步診斷後的治療
→生命徵象不穩定者,先穩定生命徵象
→ 生命徵象穩定- 高度懷疑且低出血風險:給經驗性抗凝血劑
- 如果有高出血風險,或有禁忌症者,不應給抗凝血劑
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確診之後的治療:生命徵象不穩定
→穩定生命徵象
→給血栓溶解劑/抗凝血劑
→如果無法給血栓溶解劑,考慮embolectomy -
確診之後的治療:生命徵象穩定
→給予抗凝血劑
→無法使用抗凝血劑者,考慮IVC filter
Reference
- Harrison's Principles of Internal Medicine, 19E(2015)
- 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
- Thompson BT, Kabrhel C (2016). Overview of acute pulmonary embolism in adults. Retrieved 2017 Mar 30th from www.uptodate.com
- Tapson VF (2017). Treatment, prognosis and follow-up of acute pulmonary embolism in adults. Retrieved 2017 Mar 30th from www.uptodate.com