慢性阻塞性肺病(COPD)的治療

[TinyNotes]

投稿人：張晉瑜醫師

治療目標

• 減少症狀：減緩症狀、提高心肺能力、增進生活品質

• 降低風險：減緩疾病的惡化、發作、降低死亡率

• COPD不可能完全恢復!!!只能避免繼續惡化

減少危險因子

(1) 戒菸

• 最重要！可以讓肺功能不會下降的那麼快

• 藥物輔助的戒菸方法分成『尼古丁替代療法』和『藥物治療』
  →尼古丁替代療法：貼片、口香糖、舌下含碇等
  →藥物治療：bupropion、Varenicline、notripyline等

(2) 疫苗

• 因為COPD易受感染，加上感染為造成急性加劇的風險因子，所以會建議病人施打流感疫苗與肺炎鏈球菌疫苗，減少肺部的損傷

藥物治療

包括兩個層面，支氣管擴張和抗發炎，主要由**吸入**為主，平常就要規則使用。
先簡介藥物：

(1) 常見的支氣管擴張劑

• SA vs. LA：short acting；long acting

• BA vs. MA：beta 2-agonist；muscarinic antagonist

• SABA：short acting beta-agonist短效型
  例子：Fenoterol (Berotec), Salbutamol /Albuterol (Ventolin), Terbutaline (Bricanyl)

• SAMA：short acting muscarinic antagonist
  例子：Ipratropium (Atrovent)

• LABA：long acting beta-agonist
  例子：Salmeterol (Serevent)

• LAMA：long acting muscarinic antagonist
  例子：Tiotropium (Spiriva)

(2) 抗發炎藥：

• inhaled corticosteroid (ICS)
  → 用在severe COPD的患者
  →但會增加肺炎的風險，不建議長期單用

• 口服corticosteroid有一堆副作用卻沒有好處

• PDE4 inhibitors (Roflumilast)
  對於有慢性支氣管炎、嚴重COPD，可改善肺功能，減少發作

• Antibiotics
  Azitromycin可以減少發作，但會增加細菌抗藥性

(3) 加成效果

• LABA+ICS：有加成的效果！

• LABA+LAMA+ICS效果比LABA+ICS或是LAMA單用好

(4) 常用Combination吸入性用藥商品名-學名配對！

藥物名稱	藥物組合
Combivent	Albuterol(SABA) + Ipratropium (SAMA)
Berodual	Fenoterol (SABA)+ Ipratropium (SAMA)
Seretide	Salmeterol (LABA) + Fluticasone (ICS)
Symbicort	Formoterol (LABA) + Budesonide (ICS)
Foster	Formoterol (LABA) + Beclomethasone (ICS)

(5) 依照ABCD分級的治療方針！重點中的重點！

• A級
  支氣管擴張劑(短效或長效皆可)，除非病人只偶爾喘，不然長效較佳

• B級
  →首選用長效支氣管擴張劑 (LABA or LAMA)
  →無效則併用LABA + LAMA

• C級
  →首選用LAMA
  →發作則併用LABA + LAMA
  →再無效LABA+ICS (但可能會增加肺炎風險)

• D級
  →首選用LABA + LAMA
  →若使用LABA+LAMA仍無效時，則考慮兩種方案

  • 方案一：LABA + LAMA + ICS

  • 方案二：LABA+ ICS→若無效，則再加上LAMA

  →若以使用LABA+LAMA+ICS後，仍然有急性發作出現時，可考慮

  • Roflumilast (對於chronic bronchitis, FEV1<50%)

  • Azithromycin

  • 把ICS拿掉

肺部復健

• 在穩定病人可以改善症狀、健康狀態、運動耐受度、心情。

• 一定要鼓勵患者運動，雖然會喘還是多少要動一下。
  避免呼吸肌肉的萎縮，也避免患者憂鬱。

氧氣治療

• severe resting chronic hypoxemia的病人身上，長期使用氧氣可以增加存活

• 但在stable COPD 和休息/運動時誘發的中度低血氧病人，不需要長期使用氧氣(>15hr per day)

• Severe chronic hypercapnia以及因為急性呼吸衰竭住院的病人，長期非侵入性氧氣可以減少死亡率避免再入院

• 目標：SaO2=90%
  (若血氧濃度太高，會抑制呼吸的驅動，導致CO2 retention更嚴重)

COPD急性加劇(Acute exacerbation)的處理

• Exacerbation定義: 呼吸症狀的急性惡化且需要額外的藥物治療

• 最常見的誘發因子是呼吸道感染

• 依據嚴重程度，選擇不同治療

嚴重程度	治療選擇
Mild	僅使用short acting bronchodilators: SABA+/-SAMA
Moderate	SABDs + antibiotics (療程約5-7天) ± oral corticosteroids (不可超過5-7天)
Severe	急診或住院，可能合併呼吸衰竭

• 住院病人又可分為：

嚴重程度	治療選擇
無呼吸衰竭	RR 20~30，無使用呼吸輔助肌，mental status正常，Venturi mask FiO2 28-35%可改善低血氧，PaCO2未上升
急性呼吸衰竭(non-life-threatening)	RR >30，使用呼吸輔助肌，mental status正常，Venturi mask FiO2 25-30%可改善低血氧，hypercarbia(PaCO2比baseline上升或50~60mmHg)
	處置：SABDs ± antibiotics ± oral corticosteroids ± Noninvasive mechanical ventilation
急性呼吸衰竭(life-threatening)	RR >30，使用呼吸輔助肌，mental status異常，Venturi mask FiO2 40%以上仍無法改善低血氧，hypercarbia(PaCO2比baseline上升或 > 60mmHg)，acidosis(pH≦7.25)

• 呼吸支持

  • Oxygen therapy: 目標血氧濃度 88~92%，檢測CO2濃度及酸鹼程度

  • Ventilatory Support:
    非侵入性呼吸支持(NIV)： Nasal/facial mask)
    侵入性呼吸支持：插管、氣切

• 出院後1~4周及12~16周各回診評估一次，並開始使用預防性藥物

COPD與其共病症

• 不影響COPD治療且按照疾病本身治療方式

• 重要共病

  • Lung cancer：常見且為為重要的死因

  • Cardiovascular disease：常見且重要

  • Osteoporosis, depression/anxiety, obstructive sleep apnea：與較不好的健康狀況、較差的預後相關

  • Gastroesophageal reflux (GERD): 與較高的急性發作(acute exacerbations)風險、較差的預後相關

• 整合治療、簡化用藥

延伸閱讀

COPD的簡介
COPD的診斷與評估

Reference

GOLD guideline 2017