慢性阻塞性肺病(COPD)的治療


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    投稿人:張晉瑜醫師

    治療目標

    • 減少症狀:減緩症狀、提高心肺能力、增進生活品質

    • 降低風險:減緩疾病的惡化、發作、降低死亡率

    • COPD不可能完全恢復!!!只能避免繼續惡化

    減少危險因子

    (1) 戒菸

    • 最重要!可以讓肺功能不會下降的那麼快

    • 藥物輔助的戒菸方法分成『尼古丁替代療法』和『藥物治療』
      →尼古丁替代療法:貼片、口香糖、舌下含碇等
      →藥物治療:bupropion、Varenicline、notripyline等

    (2) 疫苗

    • 因為COPD易受感染,加上感染為造成急性加劇的風險因子,所以會建議病人施打流感疫苗與肺炎鏈球菌疫苗,減少肺部的損傷

    藥物治療

    包括兩個層面,支氣管擴張和抗發炎,主要由**吸入**為主,平常就要規則使用。
    先簡介藥物:

    (1) 常見的支氣管擴張劑

    • SA vs. LA:short acting;long acting

    • BA vs. MA:beta 2-agonist;muscarinic antagonist

    • SABA:short acting beta-agonist短效型
      例子:Fenoterol (Berotec), Salbutamol /Albuterol (Ventolin), Terbutaline (Bricanyl)

    • SAMA:short acting muscarinic antagonist
      例子:Ipratropium (Atrovent)

    • LABA:long acting beta-agonist
      例子:Salmeterol (Serevent)

    • LAMA:long acting muscarinic antagonist
      例子:Tiotropium (Spiriva)

    (2) 抗發炎藥:

    • inhaled corticosteroid (ICS)
      → 用在severe COPD的患者
      →但會增加肺炎的風險,不建議長期單用

    • 口服corticosteroid有一堆副作用卻沒有好處

    • PDE4 inhibitors (Roflumilast)
      對於有慢性支氣管炎、嚴重COPD,可改善肺功能,減少發作

    • Antibiotics
      Azitromycin可以減少發作,但會增加細菌抗藥性

    (3) 加成效果

    • LABA+ICS:有加成的效果!

    • LABA+LAMA+ICS效果比LABA+ICS或是LAMA單用好

    (4) 常用Combination吸入性用藥商品名-學名配對!

    藥物名稱 藥物組合
    Combivent Albuterol(SABA) + Ipratropium (SAMA)
    Berodual Fenoterol (SABA)+ Ipratropium (SAMA)
    Seretide Salmeterol (LABA) + Fluticasone (ICS)
    Symbicort Formoterol (LABA) + Budesonide (ICS)
    Foster Formoterol (LABA) + Beclomethasone (ICS)

    (5) 依照ABCD分級的治療方針!重點中的重點!

    • A級
      支氣管擴張劑(短效或長效皆可),除非病人只偶爾喘,不然長效較佳

    • B級
      →首選用長效支氣管擴張劑 (LABA or LAMA)
      →無效則併用LABA + LAMA

    • C級
      →首選用LAMA
      →發作則併用LABA + LAMA
      →再無效LABA+ICS (但可能會增加肺炎風險)

    • D級
      →首選用LABA + LAMA
      →若使用LABA+LAMA仍無效時,則考慮兩種方案

      • 方案一:LABA + LAMA + ICS

      • 方案二:LABA+ ICS→若無效,則再加上LAMA

      →若以使用LABA+LAMA+ICS後,仍然有急性發作出現時,可考慮

      • Roflumilast (對於chronic bronchitis, FEV1<50%)

      • Azithromycin

      • 把ICS拿掉

    肺部復健

    • 在穩定病人可以改善症狀、健康狀態、運動耐受度、心情。

    • 一定要鼓勵患者運動,雖然會喘還是多少要動一下。
      避免呼吸肌肉的萎縮,也避免患者憂鬱。

    氧氣治療

    • severe resting chronic hypoxemia的病人身上,長期使用氧氣可以增加存活

    • 但在stable COPD 和休息/運動時誘發的中度低血氧病人,不需要長期使用氧氣(>15hr per day)

    • Severe chronic hypercapnia以及因為急性呼吸衰竭住院的病人,長期非侵入性氧氣可以減少死亡率避免再入院

    • 目標:SaO2=90%
      (若血氧濃度太高,會抑制呼吸的驅動,導致CO2 retention更嚴重)

    COPD急性加劇(Acute exacerbation)的處理

    • Exacerbation定義: 呼吸症狀的急性惡化且需要額外的藥物治療

    • 最常見的誘發因子是呼吸道感染

    • 依據嚴重程度,選擇不同治療

    嚴重程度 治療選擇
    Mild 僅使用short acting bronchodilators: SABA+/-SAMA
    Moderate SABDs + antibiotics (療程約5-7天) ± oral corticosteroids (不可超過5-7天)
    Severe 急診或住院,可能合併呼吸衰竭
    • 住院病人又可分為:
    嚴重程度 治療選擇
    無呼吸衰竭 RR 20~30,無使用呼吸輔助肌,mental status正常,Venturi mask FiO2 28-35%可改善低血氧,PaCO2未上升
    急性呼吸衰竭(non-life-threatening) RR >30,使用呼吸輔助肌,mental status正常,Venturi mask FiO2 25-30%可改善低血氧,hypercarbia(PaCO2比baseline上升或50~60mmHg)
    處置:SABDs ± antibiotics ± oral corticosteroids ± Noninvasive mechanical ventilation
    急性呼吸衰竭(life-threatening) RR >30,使用呼吸輔助肌,mental status異常,Venturi mask FiO2 40%以上仍無法改善低血氧,hypercarbia(PaCO2比baseline上升或 > 60mmHg),acidosis(pH≦7.25)
    • 呼吸支持

      • Oxygen therapy: 目標血氧濃度 88~92%,檢測CO2濃度及酸鹼程度

      • Ventilatory Support:
        非侵入性呼吸支持(NIV): Nasal/facial mask)
        侵入性呼吸支持:插管、氣切

    • 出院後1~4周及12~16周各回診評估一次,並開始使用預防性藥物

    COPD與其共病症

    • 不影響COPD治療且按照疾病本身治療方式

    • 重要共病

      • Lung cancer:常見且為為重要的死因

      • Cardiovascular disease:常見且重要

      • Osteoporosis, depression/anxiety, obstructive sleep apnea:與較不好的健康狀況、較差的預後相關

      • Gastroesophageal reflux (GERD): 與較高的急性發作(acute exacerbations)風險、較差的預後相關

    • 整合治療、簡化用藥

    延伸閱讀

    COPD的簡介
    COPD的診斷與評估

    Reference

    GOLD guideline 2017