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    上消化道出血

    搶救OSCE大作戰
    osce內科 上消化道出血 搶救osce大作戰 林嘉興醫師投稿筆記 肝膽腸胃科
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      (圖片來源:wikimedia)

      投稿人:林嘉興醫師

      起手式

      您好,請問是OOO先生/小姐嗎?
      我是XXX實習醫學生/醫師,請問這次您來是因為?

      基本的LQQOPERA和問題

      • L
        要先區分出血來源
        →排除『鼻血』『咳血』『牙齦出血』的可能性
        →消化道的血:嘔吐、咖啡色(coffee ground)、食物殘渣
        →如果是咳血:會是鮮紅色的血、混在痰中、有泡沫

      • Q
        吐血的量,是大量的血還是血絲? 吐血發生了幾次?

      • Q
        甚麼顏色?鮮紅?暗紅?咖啡色?
        伴隨綠色的汁液(膽汁)?食物殘渣?

      • O
        哪時開始?持續多久了?是發生在甚麼狀況?
        劇烈嘔吐之後才出血嗎?

      • P
        前陣子是否有上腹痛的症狀?什麼時候會嘔血?

      • E
        做甚麼事情會讓出血更為嚴重?和姿勢、飲食是否有關?

      • R
        做哪些事情會讓出血改善?吃東西或制酸劑?

      • A
        除了吐血之外,還伴隨哪些症狀?
        有沒有噁心? 腹痛? 體重下降?食欲變差? 流鼻血?
        大便的顏色(是否tarry)?

      • PH
        過去還有哪些病史?(特別是胃潰瘍、肝臟疾病如肝硬化慢性肝炎、會不會過去就很容易出血傾向?) 最近有無做過甚麼手術? 有無腹部動脈瘤(放過支架)?

      • FH
        父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症?

      • ABC
        有沒有抽菸喝酒嚼檳榔 (喝酒一定要問)

      • All
        對什麼食物藥物過敏?
        最近有沒有服用哪些藥物?(特別是像 Wafarin、NSAID類的藥物)

      • TOCC:X

      上消化道出血的鑑別診斷

      上消化道出血除了以下的鑑別診斷,也要小心跟一些抗凝血藥物、underlying有無肝臟疾病有關

      重要鑑別診斷
      (1) Bleeding peptic ulcer (潰瘍出血)

      • 潰瘍的症狀:上腹痛

      • 疼痛的時間:看潰瘍的位置
        十二指腸潰瘍:吃飽後2-5小時出現
        胃潰瘍:進食後疼痛、打嗝、易飽、噁心等

      • 誘發因子:H. pylori、NSAID、Steroid、壓力

      (2) Gastritis胃炎

      • 跟服用NSAID、Aspirin、壓力大、喝酒有關

      (3) Esophageal varices食道靜脈曲張

      • 因為肝門靜脈高壓(肝硬化、喝酒)造成食道和胃部靜脈曲張
      • 通常是鮮血、而且來得又快又急,非常危險

      (4) Gastic cancer胃癌

      • 所以要詢問體重有無減輕、家族有無關病史

      (5) 藥物

      • 抗凝血、抗血小板藥物千萬不要忘記
      • 會影響到凝血功能,就有可能造成各種出血

      (6) 血管疾病

      • 特別是腹部動脈瘤,有可能會跟上消化道之間形成廔管(fistula)

      (7) Mallory-Weiss tear

      • 常發生在劇烈嘔吐後,食道胃部交界遭到撕裂造成
      • 和食道靜脈曲張相同,常常是吐出鮮血
      • 是否有酗酒、反覆嘔吐,或是為了減重而反覆催吐

      PE

      • 碰病人前先洗手

      • 看眼睛有沒有pale conjunctiva、icteric sclera
        肝硬化:spider angioma、Palmar erythema、Caput medusae等

      • 腹部檢查(先請病人屈膝放鬆,再按照視-->聽-->叩-->觸的順序)

      • 身上是否有其他的出血點

      • 詢問可否做肛門指診(DRE)

      後續可以安排的檢查

      • 先穩定好病人的vital signs

      • 照X光、抽血(CBC/DC)、電解質、肝臟指數(AST/ALT/Bilirubin/Alkp)等

      • 做胃鏡(如果看到潰瘍可以加做H.pylori test)

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