上消化道出血
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(圖片來源：wikimedia)投稿人：林嘉興醫師
起手式
您好，請問是OOO先生/小姐嗎？
我是XXX實習醫學生/醫師，請問這次您來是因為？基本的LQQOPERA和問題
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L
要先區分出血來源
→排除『鼻血』『咳血』『牙齦出血』的可能性
→消化道的血：嘔吐、咖啡色(coffee ground)、食物殘渣
→如果是咳血：會是鮮紅色的血、混在痰中、有泡沫 -
Q
吐血的量，是大量的血還是血絲? 吐血發生了幾次? -
Q
甚麼顏色？鮮紅？暗紅？咖啡色？
伴隨綠色的汁液(膽汁)？食物殘渣？ -
O
哪時開始？持續多久了？是發生在甚麼狀況?
劇烈嘔吐之後才出血嗎? -
P
前陣子是否有上腹痛的症狀？什麼時候會嘔血？ -
E
做甚麼事情會讓出血更為嚴重？和姿勢、飲食是否有關？ -
R
做哪些事情會讓出血改善？吃東西或制酸劑? -
A
除了吐血之外，還伴隨哪些症狀？
有沒有噁心? 腹痛? 體重下降？食欲變差？ 流鼻血?
大便的顏色(是否tarry)？ -
PH
過去還有哪些病史？(特別是胃潰瘍、肝臟疾病如肝硬化慢性肝炎、會不會過去就很容易出血傾向?) 最近有無做過甚麼手術? 有無腹部動脈瘤(放過支架)? -
FH
父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症？ -
ABC
有沒有抽菸喝酒嚼檳榔 (喝酒一定要問) -
All
對什麼食物藥物過敏？
最近有沒有服用哪些藥物？(特別是像 Wafarin、NSAID類的藥物) -
TOCC：X
上消化道出血的鑑別診斷
上消化道出血除了以下的鑑別診斷，也要小心跟一些抗凝血藥物、underlying有無肝臟疾病有關
重要鑑別診斷
(1) Bleeding peptic ulcer (潰瘍出血)-
潰瘍的症狀：上腹痛
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疼痛的時間：看潰瘍的位置
十二指腸潰瘍：吃飽後2-5小時出現
胃潰瘍：進食後疼痛、打嗝、易飽、噁心等 -
誘發因子：H. pylori、NSAID、Steroid、壓力
(2) Gastritis胃炎
- 跟服用NSAID、Aspirin、壓力大、喝酒有關
(3) Esophageal varices食道靜脈曲張
- 因為肝門靜脈高壓(肝硬化、喝酒)造成食道和胃部靜脈曲張
- 通常是鮮血、而且來得又快又急，非常危險
(4) Gastic cancer胃癌
- 所以要詢問體重有無減輕、家族有無關病史
(5) 藥物
- 抗凝血、抗血小板藥物千萬不要忘記
- 會影響到凝血功能，就有可能造成各種出血
(6) 血管疾病
- 特別是腹部動脈瘤，有可能會跟上消化道之間形成廔管(fistula)
(7) Mallory-Weiss tear
- 常發生在劇烈嘔吐後，食道胃部交界遭到撕裂造成
- 和食道靜脈曲張相同，常常是吐出鮮血
- 是否有酗酒、反覆嘔吐，或是為了減重而反覆催吐
PE
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碰病人前先洗手
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看眼睛有沒有pale conjunctiva、icteric sclera
肝硬化：spider angioma、Palmar erythema、Caput medusae等 -
腹部檢查(先請病人屈膝放鬆，再按照視-->聽-->叩-->觸的順序)
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身上是否有其他的出血點
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詢問可否做肛門指診(DRE)
後續可以安排的檢查
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先穩定好病人的vital signs
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照X光、抽血(CBC/DC)、電解質、肝臟指數(AST/ALT/Bilirubin/Alkp)等
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做胃鏡(如果看到潰瘍可以加做H.pylori test)
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