上消化道出血



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    (圖片來源:wikimedia)

    投稿人:林嘉興醫師

    起手式

    您好,請問是OOO先生/小姐嗎?
    我是XXX實習醫學生/醫師,請問這次您來是因為?

    基本的LQQOPERA和問題

    • L
      要先區分出血來源
      →排除『鼻血』『咳血』『牙齦出血』的可能性
      →消化道的血:嘔吐、咖啡色(coffee ground)、食物殘渣
      →如果是咳血:會是鮮紅色的血、混在痰中、有泡沫

    • Q
      吐血的量,是大量的血還是血絲? 吐血發生了幾次?

    • Q
      甚麼顏色?鮮紅?暗紅?咖啡色?
      伴隨綠色的汁液(膽汁)?食物殘渣?

    • O
      哪時開始?持續多久了?是發生在甚麼狀況?
      劇烈嘔吐之後才出血嗎?

    • P
      前陣子是否有上腹痛的症狀?什麼時候會嘔血?

    • E
      做甚麼事情會讓出血更為嚴重?和姿勢、飲食是否有關?

    • R
      做哪些事情會讓出血改善?吃東西或制酸劑?

    • A
      除了吐血之外,還伴隨哪些症狀?
      有沒有噁心? 腹痛? 體重下降?食欲變差? 流鼻血?
      大便的顏色(是否tarry)?

    • PH
      過去還有哪些病史?(特別是胃潰瘍、肝臟疾病如肝硬化慢性肝炎、會不會過去就很容易出血傾向?) 最近有無做過甚麼手術? 有無腹部動脈瘤(放過支架)?

    • FH
      父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症?

    • ABC
      有沒有抽菸喝酒嚼檳榔 (喝酒一定要問)

    • All
      對什麼食物藥物過敏?
      最近有沒有服用哪些藥物?(特別是像 Wafarin、NSAID類的藥物)

    • TOCC:X

    上消化道出血的鑑別診斷

    上消化道出血除了以下的鑑別診斷,也要小心跟一些抗凝血藥物、underlying有無肝臟疾病有關

    重要鑑別診斷
    (1) Bleeding peptic ulcer (潰瘍出血)

    • 潰瘍的症狀:上腹痛

    • 疼痛的時間:看潰瘍的位置
      十二指腸潰瘍:吃飽後2-5小時出現
      胃潰瘍:進食後疼痛、打嗝、易飽、噁心等

    • 誘發因子:H. pylori、NSAID、Steroid、壓力

    (2) Gastritis胃炎

    • 跟服用NSAID、Aspirin、壓力大、喝酒有關

    (3) Esophageal varices食道靜脈曲張

    • 因為肝門靜脈高壓(肝硬化、喝酒)造成食道和胃部靜脈曲張
    • 通常是鮮血、而且來得又快又急,非常危險

    (4) Gastic cancer胃癌

    • 所以要詢問體重有無減輕、家族有無關病史

    (5) 藥物

    • 抗凝血、抗血小板藥物千萬不要忘記
    • 會影響到凝血功能,就有可能造成各種出血

    (6) 血管疾病

    • 特別是腹部動脈瘤,有可能會跟上消化道之間形成廔管(fistula)

    (7) Mallory-Weiss tear

    • 常發生在劇烈嘔吐後,食道胃部交界遭到撕裂造成
    • 和食道靜脈曲張相同,常常是吐出鮮血
    • 是否有酗酒、反覆嘔吐,或是為了減重而反覆催吐

    PE

    • 碰病人前先洗手

    • 看眼睛有沒有pale conjunctiva、icteric sclera
      肝硬化:spider angioma、Palmar erythema、Caput medusae等

    • 腹部檢查(先請病人屈膝放鬆,再按照視-->聽-->叩-->觸的順序)

    • 身上是否有其他的出血點

    • 詢問可否做肛門指診(DRE)

    後續可以安排的檢查

    • 先穩定好病人的vital signs

    • 照X光、抽血(CBC/DC)、電解質、肝臟指數(AST/ALT/Bilirubin/Alkp)等

    • 做胃鏡(如果看到潰瘍可以加做H.pylori test)