神經肌肉阻斷劑
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肌肉終板(Neuromuscular junction NMJ)
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為神經和肌肉的交界處，主要的神經傳導物質為乙醯膽鹼(Ach)
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神經訊號→鈣離子通道開啟→鈣離子湧入→Ach囊泡釋放→和肌肉細胞的Ach receptor作用→開啟sodium channel→肌肉收縮
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去極化後，Ach會被Ach esterase分解→循環合成新的Ach
神經肌肉阻斷劑的作用
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神經肌肉阻斷劑為Ach receptor的拮抗劑，可依照和受體結合後肌膜是否有去極化分成『去極化』和『非去極化』兩大類
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去極化：Succinylcholine
非去極化：cisatracurium、pancuronium等
去極化的阻斷：Succinylcholine
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先引發肌膜去極化→但分解慢，使終板持續去極化，最後導致去敏感化(desensitization)
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『肌肉會先震顫、然後再鬆弛』，作用效果非常快
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藥理：Sch分子從受體離開後，會在血漿中被Butyrylcholinesterase分解
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副作用
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肌肉痠痛：可能和一開始的肌肉抽搐有關係
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鉀離子升高0.5~1mEq/L (尿毒症的病人使用要小心！)
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眼內壓、腦壓會升高
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惡性高體溫malignant hyperthermia
使用Sch後廣泛性的肌肉強直，導致體溫升高。有相關病史者禁止用Sch！(年輕人、男性較多)
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非去極化的阻斷
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作用
是Ach的拮抗劑，可逆性競爭Ach受體，長時間刺激後造成去敏感、受體的構型改變。但不會造成肌肉細胞的去極化！ -
肌肉不會震顫，阻斷作用會因為其他肌肉鬆弛劑和麻醉藥加強
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依照結構分成兩大類：
(1) 固醇類：-ronium結尾 (ex. Rocuronium)
(2) Benzylisoquinolinium類：-curium結尾(ex. Cisatracurium) -
Cisatracurium(Nimbex)→常用！
→作用時間較慢，大概要3~5分鐘達到插管條件
→自然分解(Hoffman分解)，作用時效和肝腎功能無關 -
Rocuronium
→效價低，插管劑量較大，作用時間較快(0.6mg/kg→60秒達插管條件)
→如果是Sch禁忌症者，又需要快速誘導插管，可以考慮使用
藥效
(1) 在重症肌無力的患者
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其有效的receptor↓
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Sch為agonist，因為有效的receptort變少，其作用效果變差
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非極性的神經肌肉阻斷劑，因為有效的receptor變少，能夠佔據的比例更大，所以作用效果變強
(2) 在中風等神經受損的患者
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Ach受器會代償性增加→有效的receptor↑
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Sch為agonist，receptor增加→作用的能力會變強
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非極性的神經肌肉阻斷劑，因為有效的receptor變多，能佔據的比例變低，所以作用的效果變差
肌肉張力的恢復
(1) Sch：阻斷後10~15分鐘恢復
(2) 非去極化阻斷
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手術結束後會給予解藥，逆轉藥物效果
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edrophonium、pyrostigmine、neostigmine皆能抑制Ach esterase的活性，使得Ach的濃度增加
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因為Ach增加，會有muscarinic的作用，通常會合併給予抗膽鹼的藥物，包括atropine和glycoprrolate
(3) 神經肌肉功能的恢復
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看病人自呼的狀況和saturation、是否能夠握拳、皺眉等
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如果神經肌肉功能恢復差不多，就能夠拔管
(4) Sugammadex
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2008年通過歐盟的審核
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能夠逆轉Rocuronium的作用
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為筒狀的結構，會和Rocuronium結合，並將之從acetylcholine receptor上帶走
綜合比較表
NMBA Pancuronium Vecuronium Rocuronium Atracurium Cisatracurium Succinylcholine 作用 長效 中效 中效 中效 中效 短效 Time to Maximum Blockade 2-3 (min) 3-4 1-2 3-5 2-3 <1 Duration (min) 60-100 20-35 20-35 20-35；60-80(rapid sequence dose) 30-60 5-10 排除 45-70% 腎；15%肝 10-50%腎；35-50%肝 33% 腎；<75% 肝 5-10% 腎；Hoffman代謝 5-10%腎；Hoffman代謝 血漿Cholinesterase 不良反應 迷走阻斷/交感刺激/膽鹼阻斷 高劑量會迷走阻斷 高劑量會迷走阻斷/弱效的膽鹼阻斷 組織胺釋放/弱效的神經節阻斷 無 膽鹼刺激/弱效的組織胺釋放 Reference: MGH臨床麻醉手冊
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