神經肌肉阻斷劑


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    肌肉終板(Neuromuscular junction NMJ)

    • 為神經和肌肉的交界處,主要的神經傳導物質為乙醯膽鹼(Ach)

    • 神經訊號→鈣離子通道開啟→鈣離子湧入→Ach囊泡釋放→和肌肉細胞的Ach receptor作用→開啟sodium channel→肌肉收縮

    • 去極化後,Ach會被Ach esterase分解→循環合成新的Ach

    神經肌肉阻斷劑的作用

    • 神經肌肉阻斷劑為Ach receptor的拮抗劑,可依照和受體結合後肌膜是否有去極化分成『去極化』和『非去極化』兩大類

    • 去極化:Succinylcholine
      非去極化:cisatracurium、pancuronium等

    去極化的阻斷:Succinylcholine

    • 先引發肌膜去極化→但分解慢,使終板持續去極化,最後導致去敏感化(desensitization)

    • 『肌肉會先震顫、然後再鬆弛』,作用效果非常快

    • 藥理:Sch分子從受體離開後,會在血漿中被Butyrylcholinesterase分解

    • 副作用

      • 肌肉痠痛:可能和一開始的肌肉抽搐有關係

      • 鉀離子升高0.5~1mEq/L (尿毒症的病人使用要小心!)

      • 眼內壓、腦壓會升高

      • 惡性高體溫malignant hyperthermia
        使用Sch後廣泛性的肌肉強直,導致體溫升高。有相關病史者禁止用Sch!(年輕人、男性較多)

    非去極化的阻斷

    • 作用
      是Ach的拮抗劑,可逆性競爭Ach受體,長時間刺激後造成去敏感、受體的構型改變。但不會造成肌肉細胞的去極化!

    • 肌肉不會震顫,阻斷作用會因為其他肌肉鬆弛劑和麻醉藥加強

    • 依照結構分成兩大類:
      (1) 固醇類:-ronium結尾 (ex. Rocuronium)
      (2) Benzylisoquinolinium類:-curium結尾(ex. Cisatracurium)

    • Cisatracurium(Nimbex)→常用!
      →作用時間較慢,大概要3~5分鐘達到插管條件
      →自然分解(Hoffman分解),作用時效和肝腎功能無關

    • Rocuronium
      →效價低,插管劑量較大,作用時間較快(0.6mg/kg→60秒達插管條件)
      →如果是Sch禁忌症者,又需要快速誘導插管,可以考慮使用

    藥效

    (1) 在重症肌無力的患者

    • 其有效的receptor↓

    • Sch為agonist,因為有效的receptort變少,其作用效果變差

    • 非極性的神經肌肉阻斷劑,因為有效的receptor變少,能夠佔據的比例更大,所以作用效果變強

    (2) 在中風等神經受損的患者

    • Ach受器會代償性增加→有效的receptor↑

    • Sch為agonist,receptor增加→作用的能力會變強

    • 非極性的神經肌肉阻斷劑,因為有效的receptor變多,能佔據的比例變低,所以作用的效果變差

    肌肉張力的恢復

    (1) Sch:阻斷後10~15分鐘恢復

    (2) 非去極化阻斷

    • 手術結束後會給予解藥,逆轉藥物效果

    • edrophonium、pyrostigmine、neostigmine皆能抑制Ach esterase的活性,使得Ach的濃度增加

    • 因為Ach增加,會有muscarinic的作用,通常會合併給予抗膽鹼的藥物,包括atropine和glycoprrolate

    (3) 神經肌肉功能的恢復

    • 看病人自呼的狀況和saturation、是否能夠握拳、皺眉等

    • 如果神經肌肉功能恢復差不多,就能夠拔管

    (4) Sugammadex

    • 2008年通過歐盟的審核

    • 能夠逆轉Rocuronium的作用

    • 為筒狀的結構,會和Rocuronium結合,並將之從acetylcholine receptor上帶走

    綜合比較表

    NMBA Pancuronium Vecuronium Rocuronium Atracurium Cisatracurium Succinylcholine
    作用 長效 中效 中效 中效 中效 短效
    Time to Maximum Blockade 2-3 (min) 3-4 1-2 3-5 2-3 <1
    Duration (min) 60-100 20-35 20-35 20-35;60-80(rapid sequence dose) 30-60 5-10
    排除 45-70% 腎;15%肝 10-50%腎;35-50%肝 33% 腎;<75% 肝 5-10% 腎;Hoffman代謝 5-10%腎;Hoffman代謝 血漿Cholinesterase
    不良反應 迷走阻斷/交感刺激/膽鹼阻斷 高劑量會迷走阻斷 高劑量會迷走阻斷/弱效的膽鹼阻斷 組織胺釋放/弱效的神經節阻斷 膽鹼刺激/弱效的組織胺釋放

    Reference: MGH臨床麻醉手冊