脊椎麻醉和硬膜外麻醉


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    (圖片來源:wikimedia)

    簡介

    脊椎麻醉和硬膜外麻醉皆屬於半身麻醉,分別將局部麻醉藥物注意蛛網膜下腔或是硬膜外,進而達到麻醉的效果。手術前須先確定目標的阻斷高度,以確保手術順利的進行。

    脊椎麻醉(Spinal anesthesia)

    (1) 定義

    • 將局部麻醉藥打入蛛網膜下腔,以達到麻醉的效果

    (2) 常用的藥物

    • 包括Bupivacaine、Tetracaine、Lidocaine

    (3) 生理學變化

    • 神經阻斷:阻斷level:自主神經>感覺神經>運動神經
      自主神經比感覺高2~3節左右

    • 心血管:血管擴張、導致低血壓,心臟速率代償性增加
      但若自主神經阻斷到T4,心臟交感神經阻斷,心輸出量↓

    • 呼吸:低位阻斷通常不影響呼吸

    (4) 麻醉方法

    • 患者採側臥位,L3~L4,L4~L5 (landmark:iliac crest的連線是L4)

    • 要進行大片的消毒,務必要避免感染的發生!不然會很麻煩!

    • 穿刺路徑:median正中和paramedian旁正中路徑

    • 要嚴格監控血壓,麻醉完血壓會掉!要注意!

    (5) 影響麻醉範圍的因素

    • 包括藥物劑量、藥物比重、患者的體位

    • 藥物劑量越大,麻醉的範圍越廣

    • 藥物比重
      和CSF的比重比,分成低比重、等比重和高比重
      高比重:會往最低點擴散;低比重則反之,往最高點擴散

    (6) 影響麻醉時間的因素

    • 包括藥物劑量、使用的藥物、血管收縮劑的使用

    (7) 併發症

    • 直接神經損傷

    • 短暫的神經症候群(麻醉消後出現持續2~7天的神經根性疼痛,lidocaine機會最高)

    • 硬膜穿刺後頭痛(通常3天內出現,70%在一周內痊癒,直立時加重,臥床時較減輕)

    • 低血壓:麻醉後務必要小心血壓狀況,並給予足夠的輸液,甚至考慮給升壓劑

    • 感染:非常少見,但發生後會非常嚴重

    硬膜外麻醉(Epidural anesthesia)

    (1) 定義

    • 將局部麻醉藥打到硬膜外的空間,達到神經阻斷的效果

    (2) 生理學變化

    • 注入硬膜外的麻醉劑,會作用在側方的脊神經根

    • 相對於脊髓麻醉,作用較慢,阻斷程度較小,並以節段方式進行

    • 血流動力學的變化相對脊髓麻醉會較為緩慢

    (3) 麻醉方式

    • 基本上和脊髓麻醉的過程類似,只是麻醉藥打到硬膜外空間

    • 硬膜外導管
      可以放置導管於硬膜外空間,可以反覆注入藥物,以滿足長時間麻醉的需求,也能夠用來做術後的止痛

    (4) 併發症:

    • 若穿破硬膜(dural puncture),可能會導致硬膜穿刺後頭痛

    • 血性穿刺液(bloody tap)

    • 置管併發症:置管位置錯誤、導管在硬膜外間折斷等等

    • 藥物注入硬膜外靜脈:可能會導致嚴重的心血管毒性

    • 脊髓損傷:在L2上行硬膜外穿刺,可能會導致脊髓直接損傷

    • 硬膜外血腫、硬膜外感染:都非常罕見

    Reference

    MGH臨床麻醉手冊