脊椎麻醉和硬膜外麻醉
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(圖片來源：wikimedia)簡介
脊椎麻醉和硬膜外麻醉皆屬於半身麻醉，分別將局部麻醉藥物注意蛛網膜下腔或是硬膜外，進而達到麻醉的效果。手術前須先確定目標的阻斷高度，以確保手術順利的進行。
脊椎麻醉(Spinal anesthesia)
(1) 定義
- 將局部麻醉藥打入蛛網膜下腔，以達到麻醉的效果
(2) 常用的藥物
- 包括Bupivacaine、Tetracaine、Lidocaine
(3) 生理學變化
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神經阻斷：阻斷level：自主神經>感覺神經>運動神經
自主神經比感覺高2~3節左右 -
心血管：血管擴張、導致低血壓，心臟速率代償性增加
但若自主神經阻斷到T4，心臟交感神經阻斷，心輸出量↓ -
呼吸：低位阻斷通常不影響呼吸
(4) 麻醉方法
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患者採側臥位，L3~L4，L4~L5 (landmark：iliac crest的連線是L4)
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要進行大片的消毒，務必要避免感染的發生！不然會很麻煩！
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穿刺路徑：median正中和paramedian旁正中路徑
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要嚴格監控血壓，麻醉完血壓會掉！要注意！
(5) 影響麻醉範圍的因素
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包括藥物劑量、藥物比重、患者的體位
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藥物劑量越大，麻醉的範圍越廣
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藥物比重
和CSF的比重比，分成低比重、等比重和高比重
高比重：會往最低點擴散；低比重則反之，往最高點擴散
(6) 影響麻醉時間的因素
- 包括藥物劑量、使用的藥物、血管收縮劑的使用
(7) 併發症
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直接神經損傷
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短暫的神經症候群(麻醉消後出現持續2~7天的神經根性疼痛，lidocaine機會最高)
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硬膜穿刺後頭痛(通常3天內出現，70%在一周內痊癒，直立時加重，臥床時較減輕)
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低血壓：麻醉後務必要小心血壓狀況，並給予足夠的輸液，甚至考慮給升壓劑
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感染：非常少見，但發生後會非常嚴重
硬膜外麻醉(Epidural anesthesia)
(1) 定義
- 將局部麻醉藥打到硬膜外的空間，達到神經阻斷的效果
(2) 生理學變化
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注入硬膜外的麻醉劑，會作用在側方的脊神經根
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相對於脊髓麻醉，作用較慢，阻斷程度較小，並以節段方式進行
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血流動力學的變化相對脊髓麻醉會較為緩慢
(3) 麻醉方式
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基本上和脊髓麻醉的過程類似，只是麻醉藥打到硬膜外空間
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硬膜外導管
可以放置導管於硬膜外空間，可以反覆注入藥物，以滿足長時間麻醉的需求，也能夠用來做術後的止痛
(4) 併發症：
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若穿破硬膜(dural puncture)，可能會導致硬膜穿刺後頭痛
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血性穿刺液(bloody tap)
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置管併發症：置管位置錯誤、導管在硬膜外間折斷等等
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藥物注入硬膜外靜脈：可能會導致嚴重的心血管毒性
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脊髓損傷：在L2上行硬膜外穿刺，可能會導致脊髓直接損傷
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硬膜外血腫、硬膜外感染：都非常罕見
Reference
MGH臨床麻醉手冊