肺結核(TB)的用藥


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    (Image Courtesy NIAID from Flickr)

    投稿人:陽明醫學系 李俊康

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    (TB一線用藥作用位置示意圖)

    一線用藥

    (1) Isoniazid(INH, H)

    • 抑制細胞壁中mycolic acid生成

    • 主要對付在cavity中快速分裂的結核菌

    • 劑量:5mg/kg

    • 副作用:週邊神經炎(Neuropathy)、肝毒性

    (2) Rifampin(RMP, R)

    • 抑制細菌的RNA polymerase

    • 主要對付藏在granuloma 中dormant狀態的結核菌,有sterilize效果,為能否將TB菌殺光完治的關鍵

    • 劑量:10mg/kg

    • 副作用:尿液呈現橘紅色(Red)、肝毒性

    • 特點:會影響肝臟對藥物的代謝,減低口服避孕藥、Coumadin類凝血劑、口服糖尿病藥、皮質固醇、毛地黃製劑效果

    (3) Pyrazinamide(PZA, Z)

    • 殺巨噬細胞內酸性環境下的結核菌

    • 能夠縮短TB治療療程(9個月→6個月)

    • 劑量:25mg/kg

    • 副作用:尿酸(UA)高、關節痛

    (4) Ethambutol(EMB, E)

    • 抑制結核菌蛋白質合成,一線藥中唯一抑菌而非殺菌,且為唯一腎代謝

    • 能夠減少TB對於INH及RMP產生抗藥性的機會。因此,在藥敏結果尚未出現前,必須使用EMB。但藥敏結果出來後,若對INH與RMP皆敏感,可停掉EMB。

    • 劑量:15mg/kg

    • 副作用:視(Eye)神經炎、視力模糊、紅綠色盲 (<8歲禁用)、肝毒性

    • 特點:藥大顆且苦,易造成服藥順從性低

    (5) 複方藥

    • Rifinah(RFN): INH + RMP

    • Rifater(RFT): INH + RMP + PZA

    • AKuriT-4: INH + RMP + PZA + EMB

    • AKuriT-3:INH + RMP +EMB

    • 合藥的目的是不要讓病人挑藥吃

    一線藥物的療程

    • 對於不曾接受治療的病人,INH + RMP + PZA + EMB 2 個月(加強期),再 INH + RMP + EMB 4 個月(持續期),若有抗藥性出現則分別因應不同抗藥性而有不同療程
    • Rifampin可說是一線藥物中能否將TB完治的關鍵,若是出現抗藥性,即會被疾管署收案為Rifampicin單一抗藥(Rifampicin-resistant TB, RR-TB)

    • 若對Isoniazid及Rifampin一線藥物中主力都具有抗藥性,則稱為多重抗藥結核(Multidrug-resistant TB, MDR-TB),需要用上二線藥物

    二線用藥的原則 (當課外讀物)

    • 同時維持有至少5種有效藥物搭配治療

    • 一線PZA若沒有抗藥性,優先使用

    • 從group A、B 各挑一種藥 (group A,B為二線藥中主力)

    • group C、EMB、high-dose INH 當中挑藥去湊滿不足的藥(效用證據力低)

    • 若是仍無法湊滿最低數目(可能因為新的抗藥性出現或藥物副作用太大需換藥),才再從group D2、D3中挑藥湊數

    • MDR-TB痰陰轉後還要再吃18個月的藥
    • MDR-TB若再對二線藥物中的主力,group A中任一及group B中(除了Streptomycin)任一抗藥,則稱為超級多重抗藥結合(Extensively drug-resistant TB, XDR-TB)

    二線藥物的分類

    (1) group A: Fluoroquinolones (FQ)

    • 類似一線藥中RMP sterilize效果的角色

    • 抑制DNA超螺旋酶(gyrase)

    • 藥物:levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin

    • 副作用:QT prolong

    • 禁忌:孕婦

    (2) group B: Injectable aminoglycoside (IA)

    • 抑制30S核糖體

    • 藥物:Amikacin, Capreomycin, Kanamycin, Streptomycin

    • 副作用:腎毒性、耳毒性

    • 需要打針,無法由都治關懷員單獨完成

    (3) group 😄

    • ethionamide (or prothionamide)

      • 抑制細胞壁中mycolic acid生成

      • 副作用:金屬味、嘔吐

    • cycloserine (or terizidone)

      • 抑制細胞壁中peptidoglycan生成

      • 副作用:能進CNS,所以有神經方面、psychosis等副作用

    • linezolid

      • 抑制50S 核糖體
    • clofazimine

      • 對付漢生病(leprosy)的老藥
      • 抑制DNA複製
      • 副作用:皮膚照光處呈現磚紅色

    (4) Group D1

    • Pyrazinamide, Ethambutol, High-dose isoniazid

    (5) Group D2

    • bedaquiline, delamanid

    (6) Group D3

    • p-aminosalicylic acid(PAS), imipenem–cilastatin, meropenem, amoxicillin clavulanate, (thioacetazone).

    目前台灣處理MDR-TB的專責醫院

    • 北區:萬芳醫院

    • 桃竹苗區:部立桃園醫院

    • 中區:部立彰化醫院

    • 南區:部立胸腔病院

    • 東區:花蓮慈濟醫院

    Reference

    WHO TB guideline(2016)、疾管署傳染病防治工作手冊、結核病診治指引(第5.1版)、部桃TB center上課內容