肺結核(TB)的用藥

[TinyNotes]

(Image Courtesy NIAID from Flickr)

投稿人：陽明醫學系 李俊康

(TB一線用藥作用位置示意圖)

一線用藥

(1) Isoniazid(INH, H)

• 抑制細胞壁中mycolic acid生成

• 主要對付在cavity中快速分裂的結核菌

• 劑量：5mg/kg

• 副作用：週邊神經炎(Neuropathy)、肝毒性

(2) Rifampin(RMP, R)

• 抑制細菌的RNA polymerase

• 主要對付藏在granuloma 中dormant狀態的結核菌，有sterilize效果，為能否將TB菌殺光完治的關鍵

• 劑量：10mg/kg

• 副作用：尿液呈現橘紅色(Red)、肝毒性

• 特點：會影響肝臟對藥物的代謝，減低口服避孕藥、Coumadin類凝血劑、口服糖尿病藥、皮質固醇、毛地黃製劑效果

(3) Pyrazinamide(PZA, Z)

• 殺巨噬細胞內酸性環境下的結核菌

• 能夠縮短TB治療療程(9個月→6個月)

• 劑量：25mg/kg

• 副作用：尿酸(UA)高、關節痛 肝毒性

(4) Ethambutol(EMB, E)

• 抑制結核菌蛋白質合成，一線藥中唯一抑菌而非殺菌，且為唯一腎代謝

• 能夠減少TB對於INH及RMP產生抗藥性的機會。因此，在藥敏結果尚未出現前，必須使用EMB。但藥敏結果出來後，若對INH與RMP皆敏感，可停掉EMB。

• 劑量：15mg/kg

• 副作用：視(Eye)神經炎、視力模糊、紅綠色盲 （<8歲禁用）

• 特點：藥大顆且苦，易造成服藥順從性低

(5) 複方藥

• Rifinah(RFN): INH + RMP

• Rifater(RFT): INH + RMP + PZA

• AKuriT-4: INH + RMP + PZA + EMB

• AKuriT-3:INH + RMP +EMB

• 合藥的目的是不要讓病人挑藥吃

一線藥物的療程

• 對於不曾接受治療的病人，INH + RMP + PZA + EMB 2 個月（加強期），再 INH + RMP + EMB 4 個月（持續期），若有抗藥性出現則分別因應不同抗藥性而有不同療程

• Rifampin可說是一線藥物中能否將TB完治的關鍵，若是出現抗藥性，即會被疾管署收案為Rifampicin單一抗藥(Rifampicin-resistant TB, RR-TB)

• 若對Isoniazid及Rifampin一線藥物中主力都具有抗藥性，則稱為多重抗藥結核(Multidrug-resistant TB, MDR-TB)，需要用上二線藥物

二線用藥的原則 (當課外讀物)

• 同時維持有至少5種有效藥物搭配治療

• 一線PZA若沒有抗藥性，優先使用

• 從group A、B 各挑一種藥 （group A,B為二線藥中主力）

• group C、EMB、high-dose INH 當中挑藥去湊滿不足的藥（效用證據力低）

• 若是仍無法湊滿最低數目（可能因為新的抗藥性出現或藥物副作用太大需換藥），才再從group D2、D3中挑藥湊數

• MDR-TB痰陰轉後還要再吃18個月的藥

• MDR-TB若再對二線藥物中的主力，group A中任一及group B中(除了Streptomycin)任一抗藥，則稱為超級多重抗藥結合(Extensively drug-resistant TB, XDR-TB)

二線藥物的分類

(1) group A: Fluoroquinolones (FQ)

• 類似一線藥中RMP sterilize效果的角色

• 抑制DNA超螺旋酶(gyrase)

• 藥物：levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin

• 副作用：QT prolong

• 禁忌：孕婦

(2) group B: Injectable aminoglycoside (IA)

• 抑制30S核糖體

• 藥物：Amikacin, Capreomycin, Kanamycin, Streptomycin

• 副作用：腎毒性、耳毒性

• 需要打針，無法由都治關懷員單獨完成

(3) group

• ethionamide (or prothionamide)

  • 抑制細胞壁中mycolic acid生成

  • 副作用：金屬味、嘔吐

• cycloserine (or terizidone)

  • 抑制細胞壁中peptidoglycan生成

  • 副作用：能進CNS，所以有神經方面、psychosis等副作用

• linezolid

  • 抑制50S 核糖體

• clofazimine

  • 對付漢生病(leprosy)的老藥
  • 抑制DNA複製
  • 副作用：皮膚照光處呈現磚紅色

(4) Group D1

• Pyrazinamide, Ethambutol, High-dose isoniazid

(5) Group D2

• bedaquiline, delamanid

(6) Group D3

• p-aminosalicylic acid(PAS), imipenem–cilastatin, meropenem, amoxicillin clavulanate, (thioacetazone).

目前台灣處理MDR-TB的專責醫院

• 北區：萬芳醫院

• 桃竹苗區：部立桃園醫院

• 中區：部立彰化醫院

• 南區：部立胸腔病院

• 東區：花蓮慈濟醫院

Reference

WHO TB guideline(2016)、疾管署傳染病防治工作手冊、結核病診治指引(第5.1版)、部桃TB center上課內容