中美洲腎病變(Mesoamerican nephropathy,MeN)


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    (圖片來源:wikimedia)

    投稿人:慈濟醫學系 陳帝亢

    簡介

    一群甘蔗田的農夫們辛勤地在中美洲豔陽下採收,許多的農夫都是年輕力壯的小伙子,但隨著在甘蔗田工作的一年年過去,許多人罹患了慢性腎病,甚至在2006-2016之間,這些無法接受洗腎的勞工有至少兩萬人死於腎衰竭。這樣的疾病引起了腎臟科專家們的注意,在2016年美國疾管局 (CDC)與國家職業安全研究院 (NIOSH)的調查報告中,目前在中美洲、斯里蘭卡與印度發現的這類慢性腎病與病患的職業有很大的關聯,包含在低緯度、低海拔區域種植熱帶作物的農夫與建築工人、礦工都是盛行的族群。目前的致病理論指向高熱環境工作的長時間脫水,並可能與吸入殺蟲劑、除草劑有關。

    目前這樣的疾病除了中美洲腎病變的稱呼以外,也被稱為非傳統的或不明原因的慢性腎病,也由於研究致病機轉漸多,農夫們也開始著手執行 (1)強制休息時間與定時補充水分電解質,以減少工作中處於脫水的機會 (2)使用新器械進行採收,讓勞力消耗與產量增加。另外在2015年也有研究指出殺蟲劑、除草劑的曝露也與農人們的末期腎病有正向關聯。美國國家職業安全研究院也提出未來應該考量其他與高熱環境造成的疾病,包括森林大火救火隊員等等是否有其職業災害。

    氣候變遷與疾病的關聯已經被廣泛討論,並且被人們熟知的包括熱浪、蟲媒疾病的擴散、極端氣候相關的颶風等等,但是有許多疾病的關聯性與氣候、環境的改變並非如此顯而易見。因此在本次討論的中美洲腎病變為例,至少十年的時間才讓專家們建構出疾病的輪廓,並從而給予防範的建議。足以見得對於辨識未來氣候變遷導致的疾病並非如此容易,而也可能像溫水煮青蛙一般潛伏在我們的身邊,其他的類似例子還有包括澳洲的暴風雨氣喘 (Thunderstorm Asthma),因為暴風雨的襲擊季節分布改變,並且適逢當地野生麥類的開花季,使的許多民眾吸入暴風所挾帶的花粉,引發氣喘與過敏症狀。套用這樣的觀點,假以時日生活在霧霾影響區域的民眾是否也會有其特殊的疾病型態出現呢?更多的可能留給讀者去聯想

    成因

    1. 脫水
    2. 過多的工作量與高熱的壓力(heat stress)
    3. 有毒物質的暴露

    致病機轉

    (1) 反覆急性腎損傷(Repeated episodes of acute kidney injury)

    • 腎臟血流供應減少
      和體液不足、aldose reductase路徑、RAS系統的活化有關連性

    • 腎臟負擔增加
      腎小管的再吸收需求增加:尿酸和creatinine濃度高、電解質不平衡

    (2) 高熱環境的肌肉損傷:

    • 無症狀橫紋肌溶解 (Subclinical rhabdomyolysis and hyperuricemia)

    • 使用非類固醇止痛藥增加(Excessive use of NSAIDs)

    臨床表現

    • 肌肉無力與疼痛

    • 缺乏專一性的症狀: 頭痛、暈眩、心跳過速

    • 排尿不適與腰背疼痛

    診斷

    • 慢性腎病評估,並且排除其他已知原因

    • 致病因子與表現 (蛋白尿、血尿、排除已知疾病、系統疾病),須鑑別非蛋白尿型慢性腎病包括間質性、腎小管性疾病

    • 評估職業與危險因子

    • 尿液分析、蛋白尿定量、腎臟超音波

    治療

    並無針對性的治療,主要是慢性腎病的治療方針,支持性治療 (含腎臟替代療法)與減緩疾病進程。

    Reference:

    1. Brian Curwin (2016). Chronic Kidney Disease of Unknown Etiology and NIOSH Pesticide Exposure Study in El Salvador Sugarcane Workers. Retrieved 2017 Apr 9th from www.cdc.gov
    2. Carl-Gustaf Elinder (2017). Mesoamerican nephropathy. Retrieved 2017 Apr 9th from www.uptodate.com
    3. R García-Trabanino (2015) Heat stress, dehydration, and kidney function in sugarcane cutters in EI Salvador - A cross-shift study of workers at risk of Mesoamerican nephropathy. Retrieved 2017 Apr 9th from www.ncbi.nih.gov