血液動力學監測(Hemodynamic Monitoring)


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    重要指標簡介

    (1) BP血壓

    • BP= resistance (阻力) x flow (血流量)

    • 基本上就是類似電阻電壓電流的概念:R=V/I

    • 可轉換成:BP = SVR (systemic vascular resistance)x CO (cardiac output)

    (2) CO (cardiac output)

    • CO= SV (stroke volume) x HR (heart rate)

    • CO (cardiac output):每分鐘心臟所打出的血量

    • SV (stroke volume):每一次心搏收縮所打出的血量

    (3) Stroke volume會受到preload、afterload和心臟收縮能力影響

    • Preload
      →舒張末期左心室所填充的血量(Left ventricular diastolic volume)
      →受venous tone、全身水量等影響
      →left ventricular diastolic pressure能夠反應preload的狀況

    • Afterload
      →心室收縮所需要抵抗的阻力→SVR
      →可以受到arterial tone的影響

    • Contractility:心臟收縮的能力

    • 想改善stroke volume,就要從這三點下手!

    (4) O2 delivery

    • 決定組織是否缺氧的重點

    • 和Cardiac output、Hb和SaO2有關係 (公式不用背)

    血液動力學監測

    (1) 動脈血壓監控:A-line

    • 可以持續監控動脈血壓

    • 然而ABP較準?還是NBP (非侵入性血壓計)較準?
      NBP在給予壓力的過程中,可以持續監測動脈的波形,並找正常人來做血壓-波形的correlation。所以NBP在正常人比較準確,但對重症患者不一定準確!

    • ABP在哪些狀況會不準確?
      高估:管路太長、腳上的A-line
      低估:PAOD、管路出現kink等

    (2) 右心房壓力監控(Right atrial pressure):CVP (正常0-8mmHg)

    • CVP中心靜脈壓 = 右心房壓力 = 右心室end diastolic pressure
      (連通管原理:右心室舒張時,與心房相通,壓力相同)

    • CVP低:表示preload不足(hypovolemia),或是血管舒張

    • CVP高:表示preload過高(hypervolemia),或是血管收縮

    • 然而,研究顯示,CVP並不能夠準確預測preload是否足夠!

    (3) 肺動脈壓力監控:放置Swan-Ganz

    • Pulmonary artery pressure:收縮:15-30mmHg;舒張:6-12mmHg

    • PCWP (pulmonary capillary wedge pressure)
      →導管飄到更小的arteriole,充氣,可以測得
      PCWP = 約等於左心房壓力 = 約等於左心室end diastolic pressure
      →正常值:平均約4-12mmHg
      ※前面有提到左心室end diastolic pressure可以反應 preload = PCWP!
      ※然而Swan Ganz Catheter過於侵入性,臨床使用逐漸減少

    Cardiac output的測量

    • Thermodilution
      →侵入性的方式
      →在RA打入冷水,並在PA測量溫度的變化
      →從溫度的變化計算出Cardiac output的值

    • 做心臟超音波

    • PiCCO→在中央靜脈導管打入冷水,並在股動脈測量溫度變化

    • Pulse contour analysis

    • 做ICON檢查→利用電阻訊號來測量Cardiac output

    • 其他:LiDCO、Esophageal Doppler、測CO2變化等

    輸液反應性的評估

    CVP(central venous pressure) 的波形

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    (圖片來源:wikimedia)

    • a wave
      Atrial click→心房收縮的波形→心房壓力達最大,接著開始下降
    • c wave
      心室收縮→因為AV valve逆向進入心房→壓力暫時性上升
    • x descent
      心室收縮中期→收縮後,心房放鬆,AV valve向下移動→壓力下降
    • v wave
      心室收縮晚期→心房開始填充,壓力逐漸上升
    • y decent
      心室舒張早期→心房壓力大於心室,開始填充

    監測的目標

    監測準確並不能減少死亡率!
    監測上出變化,一定要有相對應的治療,才能夠改善患者的預後!

    Reference

    台北榮總重症醫學部教學內容
    Real World Surviving Guide: Hemodynamic monitoring