重症患者的鎮靜止痛藥物
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(圖片來源：wikimedia)簡介
重症患者經常會有躁動的表現，進而導致患者的sympathetic tone增加，使得身體的狀況更差。因此，經過謹慎評估後，可以考慮使用鎮靜麻醉藥物，以減少患者的不適。但使用鎮靜後，同時會使得臨床上的意識評估受影響，故使用時需要思考清楚！
使用之前
(1) 先找到患者躁動的原因
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常見原因有焦慮、疼痛、喘、瞻妄(delirium)、神經肌肉麻痺等
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焦慮：害怕受苦、害怕死亡、無法控制、無法溝通等
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疼痛：要給予適度的疼痛管理
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瞻妄：因為器質性因素，導致認知功能的急性改變
80%的ICU病人出現譫妄的狀況，會延長患者的住院時間 -
喘(dyspnea)：覺得氣吸不夠或是有窒息的感覺
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神經肌肉麻痺：如果給了肌肉鬆弛劑，但沒有鎮靜麻醉，會造成患者極大的焦慮與恐慌 (人醒著，但是都動不了)
(2) 處理造成distress的原因
(3) 非藥物處理：溝通、家人經常探訪、正常的睡眠循環等
(4) 患者有明顯躁動時，才需要考慮用鎮靜止痛藥物
00不應該預期患者有躁動，就直接給予鎮靜止痛藥物的使用
(1) 使用時機
- 當造成躁動的原因無法被除去，且非藥物治療無法有效控制，就可以考慮使用鎮靜止痛藥物
(2) 止痛
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最常用的藥物為Opioid analgesics
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副作用：噁心嘔吐、呼吸抑制、便祕、尿滯留、心跳變慢、全身癢
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對於dull pain比較有效
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常見的選擇包括Fentanyl、Morphine和Hydromophone
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Fentanyl作用快、脂溶性高、藥效是morphine的100倍、無活性代謝物，不需調renal dose，較不容易掉血壓
(3) 鎮靜
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常用藥物：BZD(常用Midazolam)、non-BZD(常用propofol)
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BZD：短期鎮靜可考慮Midazolam，長期鎮靜可考慮Lorazepam
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Midazolam (Dormicum)由肝臟代謝、尿液排除
其半衰期約為2-8小時，作用在BZD中相對較快、且短效
要小心BP掉、呼吸抑制、過度鎮靜等狀況 -
Propofol：
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脂溶性高、作用快(1分鐘內作用)，效果短(5-8分鐘)
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持續輸注藥物後，停藥後仍能快速醒來
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副作用：小心BP掉、呼吸抑制、高血脂、fungemia、propofol infusion syndrome
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(4) 藥物的選擇需要根據患者狀況調整
- 要考慮藥物的代謝(肝腎功能)、對於心血管的影響(是否影響血壓)、作用時間長短、需要鎮靜的原因等
(5) 鎮靜的目標：
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讓患者維持可清醒的狀態，且盡量減少患者的不適
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目標由臨床醫師決定，並且持續去調整
鎮靜麻醉的維持
(1) 需要持續的監控與評估，許多scoring system可以協助評估
(2) 評估系統
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疼痛評估
單面向指標(ex. VAS、verbal rating scale)
多面向指標(ex. McGill Pain questionnaire) -
鎮靜評估
Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)
Motor activity Assessment scale (MAAS)
(3) 要避免過度的鎮靜
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過度鎮靜可能會延長使用呼吸器的時間
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可以考慮間歇性輸注、或持續滴注但有Daily interruption
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Daily interruption：暫停鎮靜止痛藥物，直到患者能夠醒過來，或是到患者開始感到不舒服或躁動
鎮靜麻醉的移除
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當不需要鎮靜止痛時，就要考慮開始移除
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若同時有用opioid和BZD→opioid較後面再減，避免患者痛醒
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移除的速度看患者不同有所調整
→快速停藥：用藥小於7天；或是大於7天、但藥物已經過度累積者
→慢慢減藥：用要大於7天 -
停藥後患者並不一定會馬上醒，因為藥物會在脂肪累積
還需要一些時間患者才會恢復清醒 -
停藥的過程中，也要小心withdrawal symptoms戒斷症狀
Reference
Fuchs B, Bellamy C (2015). Sedative-analgesic medications in critically ill adults: Selection, initiation, maintenance, and withdrawal. Retrieved 2015 Nov 25th from www.uptodate.com
ICU book
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