重症患者的鎮靜止痛藥物


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    (圖片來源:wikimedia)

    簡介

    重症患者經常會有躁動的表現,進而導致患者的sympathetic tone增加,使得身體的狀況更差。因此,經過謹慎評估後,可以考慮使用鎮靜麻醉藥物,以減少患者的不適。但使用鎮靜後,同時會使得臨床上的意識評估受影響,故使用時需要思考清楚!

    使用之前

    (1) 先找到患者躁動的原因

    • 常見原因有焦慮、疼痛、喘、瞻妄(delirium)、神經肌肉麻痺等

    • 焦慮:害怕受苦、害怕死亡、無法控制、無法溝通等

    • 疼痛:要給予適度的疼痛管理

    • 瞻妄:因為器質性因素,導致認知功能的急性改變
      80%的ICU病人出現譫妄的狀況,會延長患者的住院時間

    • 喘(dyspnea):覺得氣吸不夠或是有窒息的感覺

    • 神經肌肉麻痺:如果給了肌肉鬆弛劑,但沒有鎮靜麻醉,會造成患者極大的焦慮與恐慌 (人醒著,但是都動不了)

    (2) 處理造成distress的原因

    (3) 非藥物處理:溝通、家人經常探訪、正常的睡眠循環等

    (4) 患者有明顯躁動時,才需要考慮用鎮靜止痛藥物
    00不應該預期患者有躁動,就直接給予

    鎮靜止痛藥物的使用

    (1) 使用時機

    • 當造成躁動的原因無法被除去,且非藥物治療無法有效控制,就可以考慮使用鎮靜止痛藥物

    (2) 止痛

    • 最常用的藥物為Opioid analgesics

    • 副作用:噁心嘔吐、呼吸抑制、便祕、尿滯留、心跳變慢、全身癢

    • 對於dull pain比較有效

    • 常見的選擇包括Fentanyl、Morphine和Hydromophone

    • Fentanyl作用快、脂溶性高、藥效是morphine的100倍、無活性代謝物,不需調renal dose,較不容易掉血壓

    (3) 鎮靜

    • 常用藥物:BZD(常用Midazolam)、non-BZD(常用propofol)

    • BZD:短期鎮靜可考慮Midazolam,長期鎮靜可考慮Lorazepam

    • Midazolam (Dormicum)由肝臟代謝、尿液排除
      其半衰期約為2-8小時,作用在BZD中相對較快、且短效
      要小心BP掉、呼吸抑制、過度鎮靜等狀況

    • Propofol:

      • 脂溶性高、作用快(1分鐘內作用),效果短(5-8分鐘)

      • 持續輸注藥物後,停藥後仍能快速醒來

      • 副作用:小心BP掉、呼吸抑制、高血脂、fungemia、propofol infusion syndrome

    (4) 藥物的選擇需要根據患者狀況調整

    • 要考慮藥物的代謝(肝腎功能)、對於心血管的影響(是否影響血壓)、作用時間長短、需要鎮靜的原因等

    (5) 鎮靜的目標:

    • 讓患者維持可清醒的狀態,且盡量減少患者的不適

    • 目標由臨床醫師決定,並且持續去調整

    鎮靜麻醉的維持

    (1) 需要持續的監控與評估,許多scoring system可以協助評估

    (2) 評估系統

    • 疼痛評估
      單面向指標(ex. VAS、verbal rating scale)
      多面向指標(ex. McGill Pain questionnaire)

    • 鎮靜評估
      Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)
      Motor activity Assessment scale (MAAS)

    (3) 要避免過度的鎮靜

    • 過度鎮靜可能會延長使用呼吸器的時間

    • 可以考慮間歇性輸注、或持續滴注但有Daily interruption

    • Daily interruption:暫停鎮靜止痛藥物,直到患者能夠醒過來,或是到患者開始感到不舒服或躁動

    鎮靜麻醉的移除

    • 當不需要鎮靜止痛時,就要考慮開始移除

    • 若同時有用opioid和BZD→opioid較後面再減,避免患者痛醒

    • 移除的速度看患者不同有所調整
      →快速停藥:用藥小於7天;或是大於7天、但藥物已經過度累積者
      →慢慢減藥:用要大於7天

    • 停藥後患者並不一定會馬上醒,因為藥物會在脂肪累積
      還需要一些時間患者才會恢復清醒

    • 停藥的過程中,也要小心withdrawal symptoms戒斷症狀

    Reference

    Fuchs B, Bellamy C (2015). Sedative-analgesic medications in critically ill adults: Selection, initiation, maintenance, and withdrawal. Retrieved 2015 Nov 25th from www.uptodate.com

    ICU book