類風濕性關節炎(RA)的簡介與臨床表現


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    (圖片來源:wikimedia)

    投稿人:國防醫學系 郭俊麟

    簡介

    類風濕性關節炎是一個慢性、對稱、周邊性、多關節性的發炎疾病,持續的發炎將進一步導致骨頭與關節的破壞,造成此疾病的典型表現。

    流行病學

    • 成人的平均盛行率約0.5-1%,而因地區會有不同的差異性

    • 和多數自體免疫疾病相同,類風濕性關節炎發生於女性較普遍,男女發生率比約1:2-3,在某些拉丁美洲或非洲甚至高達1:6-8。

    • 通常在35-50歲之間開始出現症狀

    成因

    RA完整成因仍不明確,但主要會受到環境以及基因的影響:

    (1) 基因:

    • MHC:主要是HLA-DRB1 allels
      (歐洲人常見:0401,0404、亞洲人常見:0405,0901)

    • Non-MHC: PTPN22, PADI4

    (2) 環境因子:抽煙

    致病機轉

    類風濕性關節炎是由滑膜炎(synovitis)轉變而來,當滑膜發炎造成水腫伴隨血管增生,若此時仍未積極檢查處理,則會造成更多T淋巴球聚集於關節中,引發更多連鎖免疫反應,並釋放更多促發炎細胞激素,例如IL-1, IL-6,TNF-a等等,IL-1, IL-6主要刺激Fibroblasts 分泌matrix metalloproteinases (MMPs) 以及其他的 proteases 侵蝕關節軟骨,而TNF-a主要有兩個作用
    (1) 進而促進DKK-1的表現,抑制Wnt(促進成骨作用)導致osteoblast活性降低
    (2) 促進RANKL的表現,增加osteoclast的活性
    綜合上述細胞激素作用,造成骨質疏鬆甚至骨頭的侵蝕。

    臨床表現

    (1) 疾病的進展

    • RA是種慢性關節炎,在大部分患者(2/3),症狀通常緩慢的發展,一開始以疲倦、食慾不振、無力等表現,持續數周到數個月後才出現明顯的關節疼痛。少部分患者(10%),症狀則發展快速,合併發燒、淋巴腫大等表現。

    (2) 關節表現

    • 關節疼痛、腫大、限制活動、活動時疼痛為典型的表現

    • 不活動一段時間後,會出現關節僵硬
      晨間僵硬(>1小時)是非常重要的表現

    • 持續的發炎,將會導致骨骼及軟組織的破壞,導致關節的變形

      • Z deformity:手腕radial deviation,手指ulnar deviation

      • Swan-neck deformity:PIP過度extension,DIP代償性flexion

      • Boutonniere deformity:PIP 攣縮flexion,DIP代償性extension

    • 侵犯的關節位置:

      • 好發於腕關節、膝關節、手指或腳趾關節(MCP,PIP為主)

      • 中軸的侵犯以頸椎為主,腰椎的侵犯罕見

      • RA少侵犯DIP,這點可以和OA作區別(以DIP影響為主)

    (3) 關節外表現

    • 約有40%的RA患者具有關節外的表現
      這些關節外表現,尤其容易在血中RF、anti-CCP高的患者上出現

    • Rheumatoid nodule

      • 20-30%的RA患者出現

      • 主要在關節周邊、伸肌表面等承受壓力之處

      • 常見的位置在鷹嘴突囊、近端尺骨、Achilles tendon、頭的枕部

      • 大小和質地不一,通常不會有症狀

    • 肌肉無力、骨骼肌萎縮
      →常見,尤其在受影響關節附近的肌肉

    • Rheumatoid vasculitis

      • 全身器官都可影響,比較常在嚴重的RA與高RF的患者

      • 嚴重者(罕見)可能出現多發性神經病變、Mononeuritis multiplex、皮膚潰瘍、指端壞疽、器官出現梗塞等。

    • 肋膜/肺部侵犯

      • 以肋膜炎、間質性肺炎、肋膜肺臟結節等表現

      • RA患者同時有塵肺症,可能會出現Caplan’s syndrome,以廣泛的肺部nodular-fibrotic process為表現

    • 眼睛
      →不常見(<1%),以上鞏膜炎(episcleritis)和鞏膜炎(scleritis)表現

    • Felty’s syndrome

      • 慢性RA、脾腫大、嗜中性球低下為表現

      • 這些患者長期有RA,且RF高titer、皮下結節及其他系統性表現

    • 骨質疏鬆
      →常見,且在給予類固醇治療後會更惡化

    疾病的進程與預後

    • 疾病會持續,反覆的發作,且有不等程度的關節異常與功能損害

    • 不良的預後指標

      • 高titer的RF、Anti-CCP、CRP

      • 初次評估時有rheumatoid nodule或影像學發現骨質破壞

      • 疾病的活性持續超過1年