類風濕性關節炎(RA)的簡介與臨床表現
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作者：國防醫學系 郭俊麟
簡介
類風濕性關節炎是一個慢性、對稱、周邊性、多關節性的發炎疾病，持續的發炎將進一步導致骨頭與關節的破壞，造成此疾病的典型表現。
流行病學
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成人的平均盛行率約0.5-1%，而因地區會有不同的差異性
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和多數自體免疫疾病相同，類風濕性關節炎發生於女性較普遍，男女發生率比約1:2-3，在某些拉丁美洲或非洲甚至高達1:6-8。
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通常在35-50歲之間開始出現症狀
成因
RA完整成因仍不明確，但主要會受到環境以及基因的影響：
(1) 基因：
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MHC：主要是HLA-DRB1 allels
(歐洲人常見：0401,0404、亞洲人常見：0405,0901) -
Non-MHC： PTPN22, PADI4
(2) 環境因子：抽煙
致病機轉
類風濕性關節炎是由滑膜炎(synovitis)轉變而來，當滑膜發炎造成水腫伴隨血管增生，若此時仍未積極檢查處理，則會造成更多T淋巴球聚集於關節中，引發更多連鎖免疫反應，並釋放更多促發炎細胞激素，例如IL-1, IL-6,TNF-a等等，IL-1, IL-6主要刺激Fibroblasts 分泌matrix metalloproteinases (MMPs) 以及其他的 proteases 侵蝕關節軟骨，而TNF-a主要有兩個作用
(1) 進而促進DKK-1的表現，抑制Wnt(促進成骨作用)導致osteoblast活性降低
(2) 促進RANKL的表現，增加osteoclast的活性
綜合上述細胞激素作用，造成骨質疏鬆甚至骨頭的侵蝕。臨床表現
(1) 疾病的進展
- RA是種慢性關節炎，在大部分患者(2/3)，症狀通常緩慢的發展，一開始以疲倦、食慾不振、無力等表現，持續數周到數個月後才出現明顯的關節疼痛。少部分患者(10%)，症狀則發展快速，合併發燒、淋巴腫大等表現。
(2) 關節表現
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關節疼痛、腫大、限制活動、活動時疼痛為典型的表現
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不活動一段時間後，會出現關節僵硬
晨間僵硬(>1小時)是非常重要的表現 -
持續的發炎，將會導致骨骼及軟組織的破壞，導致關節的變形
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Z deformity：手腕radial deviation，手指ulnar deviation
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Swan-neck deformity：PIP過度extension，DIP代償性flexion
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Boutonniere deformity：PIP 攣縮flexion，DIP代償性extension
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侵犯的關節位置：
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好發於腕關節、膝關節、手指或腳趾關節(MCP,PIP為主)
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中軸的侵犯以頸椎為主，腰椎的侵犯罕見
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RA少侵犯DIP，這點可以和OA作區別(以DIP影響為主)
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(3) 關節外表現
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約有40%的RA患者具有關節外的表現
這些關節外表現，尤其容易在血中RF、anti-CCP高的患者上出現 -
Rheumatoid nodule
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20-30%的RA患者出現
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主要在關節周邊、伸肌表面等承受壓力之處
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常見的位置在鷹嘴突囊、近端尺骨、Achilles tendon、頭的枕部
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大小和質地不一，通常不會有症狀
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肌肉無力、骨骼肌萎縮
→常見，尤其在受影響關節附近的肌肉 -
Rheumatoid vasculitis
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全身器官都可影響，比較常在嚴重的RA與高RF的患者
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嚴重者(罕見)可能出現多發性神經病變、Mononeuritis multiplex、皮膚潰瘍、指端壞疽、器官出現梗塞等。
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肋膜/肺部侵犯
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以肋膜炎、間質性肺炎、肋膜肺臟結節等表現
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若RA患者同時有塵肺症，可能會出現Caplan’s syndrome，以廣泛的肺部nodular-fibrotic process為表現
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眼睛
→不常見(<1%)，以上鞏膜炎(episcleritis)和鞏膜炎(scleritis)表現 -
Felty’s syndrome
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以慢性RA、脾腫大、嗜中性球低下為表現
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這些患者長期有RA，且RF高titer、皮下結節及其他系統性表現
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骨質疏鬆
→常見，且在給予類固醇治療後會更惡化
疾病的進程與預後
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疾病會持續，反覆的發作，且有不等程度的關節異常與功能損害
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不良的預後指標
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高titer的RF、Anti-CCP、CRP
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初次評估時有rheumatoid nodule或影像學發現骨質破壞
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疾病的活性持續超過1年
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