壓瘡pressure sore
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定義
壓瘡意指皮膚長時間受壓迫，影響局部的血液循環，導致組織缺血壞死。褥瘡是高齡照護上非常重要的議題，影響患者的功能和生活品質，也是重要的感染源，因此需要給予特別的關注。
分級
- stage 1：皮膚完整(只有表皮層的受損)，只有持續不退的紅斑
- stage 2：表淺的潰傷(到真皮層)→會有水泡
- stage 3：整層的皮膚受損，到達soft tissue，有時可看到eschar
- stage 4：受損穿過fascia，到肌肉、神經、骨頭
位置
和受壓的方式有關，通常位於骨頭突起處，例如腳後跟、薦椎骨等
年齡分布
兩個高峰，年輕族群(因為創傷導致癱瘓)和老年人
機制
- 壓力超過12mmHg，靜脈回流受阻→超過會導致venous congestion
- 壓力超過32mmHg，動脈回流受阻→超過將導致ischemia
危險因子
(1) 可以分成『皮膚受壓』和『組織的耐受性』兩個層面探討
- 皮膚受壓
處於同個姿勢過久、皮膚敏感度下降、喝酒、意識狀態改變
活動力下降、摩擦力與剪力等 - 組織耐受性
皮膚潮濕浸潤(表皮變軟)、營養、皮膚老化、吸菸等
(2) 皮膚的老化
- 皮膚的細胞減少，真皮層厚度減少，組織的turnover也變慢
- 皮膚的敏感度下降，不易感受痛覺，自我保護變差
- 皮下組織減少，保護和緩衝能力變差
- 小血管的扭曲變少，影響營養和氧氣的供應，傷口癒合變差
- 上述因素都讓老年人發生壓瘡的風險增加
壓瘡的評估工具
- 目前有許多評估壓瘡危險因子的量表，包括Braden Scale、Norton Scale、Gosnell Scale等。
- Braden Scale
分數 知覺狀況 皮膚濕度 活動能力 移動能力 營養狀況 摩擦力與剪力 1 完全受限 持續潮濕 完全臥床 完全受限 極差 有此問題 2 非常受限(但對痛有反應) 經常潮濕 受限於輪椅 非常受限 可能不足 為潛在問題 3 稍受限制 偶而潮濕 偶而下床 部分受限 足夠 無此問題 4 沒有受損 乾燥 自由下床 沒有受限 良好 總分23分，分數越低，危險度越高
(細節可參考連結：https://www.nursinghomelawcenter.org/photos/braden-scale-pressure-ulcer.jpg)預防
(1) 支持介面(support surfaces)
- 能夠減少皮膚組織受壓
- 包括海棉床墊、醫用級羊毛毯、氣墊床、減壓床等
(2) 翻身(Repositioning)
- 每2小時翻身一次，減少局部長時間受壓
- 翻身時可使用輔助，避免用拖拉的，減少摩擦力和剪力
(3) 營養支持：評估營養狀況，並給予足夠卡數和蛋白質
(4) 皮膚照護：乾則濕之，濕則乾之
治療
(1) 擺位
- 不論使用哪種支持介面，仍定期翻身
- 睡覺時，建議側躺30-40度或平躺 (避免90度側躺)
- 沒有禁忌症的狀況下，床頭低於30度(減少薦部的剪力)
(2) 營養支持
- 要有足夠的營養，傷口才會癒合的好
- 重點包括熱量、蛋白質、維生素 (傷口嚴重度越高，所需能量越高)、鋅、必需胺基酸(ex. Arginine)等
(3) 傷口換藥
- stage1可以不用換藥
- stage2可以考慮用人工皮維持濕潤，也可考慮塗sulfasil等藥膏
- stage3, stage4就要用wet dressing
(4) 手術治療
- 必要時，會診整形外科debridement、甚至作flap重建
- 太大的傷口避免primary closure，硬縫可能會導致局部缺氧壞死
References
- 北榮整形外科見習教學內容筆記
- Evidence-Based Geriatric Medicine-A practical Clinical Guideline (2012)
- 老年病症候群(2011)
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