壓瘡pressure sore


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    定義

    壓瘡意指皮膚長時間受壓迫,影響局部的血液循環,導致組織缺血壞死。褥瘡是高齡照護上非常重要的議題,影響患者的功能和生活品質,也是重要的感染源,因此需要給予特別的關注。

    分級

    • stage 1:皮膚完整(只有表皮層的受損),只有持續不退的紅斑
    • stage 2:表淺的潰傷(到真皮層)→會有水泡
    • stage 3:整層的皮膚受損,到達soft tissue,有時可看到eschar
    • stage 4:受損穿過fascia,到肌肉、神經、骨頭

    位置

    和受壓的方式有關,通常位於骨頭突起處,例如腳後跟、薦椎骨等

    年齡分布

    兩個高峰,年輕族群(因為創傷導致癱瘓)和老年人

    機制

    • 壓力超過12mmHg,靜脈回流受阻→超過會導致venous congestion
    • 壓力超過32mmHg,動脈回流受阻→超過將導致ischemia

    危險因子

    (1) 可以分成『皮膚受壓』和『組織的耐受性』兩個層面探討

    • 皮膚受壓
      處於同個姿勢過久、皮膚敏感度下降、喝酒、意識狀態改變
      活動力下降、摩擦力與剪力等
    • 組織耐受性
      皮膚潮濕浸潤(表皮變軟)、營養、皮膚老化、吸菸等

    (2) 皮膚的老化

    • 皮膚的細胞減少,真皮層厚度減少,組織的turnover也變慢
    • 皮膚的敏感度下降,不易感受痛覺,自我保護變差
    • 皮下組織減少,保護和緩衝能力變差
    • 小血管的扭曲變少,影響營養和氧氣的供應,傷口癒合變差
    • 上述因素都讓老年人發生壓瘡的風險增加

    壓瘡的評估工具

    • 目前有許多評估壓瘡危險因子的量表,包括Braden Scale、Norton Scale、Gosnell Scale等。
    • Braden Scale
    分數 知覺狀況 皮膚濕度 活動能力 移動能力 營養狀況 摩擦力與剪力
    1 完全受限 持續潮濕 完全臥床 完全受限 極差 有此問題
    2 非常受限(但對痛有反應) 經常潮濕 受限於輪椅 非常受限 可能不足 為潛在問題
    3 稍受限制 偶而潮濕 偶而下床 部分受限 足夠 無此問題
    4 沒有受損 乾燥 自由下床 沒有受限 良好

    總分23分,分數越低,危險度越高
    (細節可參考連結:https://www.nursinghomelawcenter.org/photos/braden-scale-pressure-ulcer.jpg)

    預防

    (1) 支持介面(support surfaces)

    • 能夠減少皮膚組織受壓
    • 包括海棉床墊、醫用級羊毛毯、氣墊床、減壓床等

    (2) 翻身(Repositioning)

    • 每2小時翻身一次,減少局部長時間受壓
    • 翻身時可使用輔助,避免用拖拉的,減少摩擦力和剪力

    (3) 營養支持:評估營養狀況,並給予足夠卡數和蛋白質

    (4) 皮膚照護:乾則濕之,濕則乾之

    治療

    (1) 擺位

    • 不論使用哪種支持介面,仍定期翻身
    • 睡覺時,建議側躺30-40度或平躺 (避免90度側躺)
    • 沒有禁忌症的狀況下,床頭低於30度(減少薦部的剪力)

    (2) 營養支持

    • 要有足夠的營養,傷口才會癒合的好
    • 重點包括熱量、蛋白質、維生素 (傷口嚴重度越高,所需能量越高)、鋅、必需胺基酸(ex. Arginine)等

    (3) 傷口換藥

    • stage1可以不用換藥
    • stage2可以考慮用人工皮維持濕潤,也可考慮塗sulfasil等藥膏
    • stage3, stage4就要用wet dressing

    (4) 手術治療

    • 必要時,會診整形外科debridement、甚至作flap重建
    • 太大的傷口避免primary closure,硬縫可能會導致局部缺氧壞死

    References

    • 北榮整形外科見習教學內容筆記
    • Evidence-Based Geriatric Medicine-A practical Clinical Guideline (2012)
    • 老年病症候群(2011)