類風濕性關節炎(RA)的診斷與治療

[TinyNotes]

作者：國防醫學系 郭俊麟

RA相關的實驗室數據與影像學

(1) RF (rheumatoid factor)

• 為抗IgG Fc部分的IgM，超過2/3的RA患者有RF

• 特異性不夠，但能輔助RA的診斷
  →5%的成年人有此抗體，且比例隨年齡而增加(65歲以上達10-20%)
  →其他陽性的狀況：慢性肝病、其他自體免疫疾病、TB、IPF、HBV等

• 有研究指出，能夠做為預後指標，titer越高，疾病越嚴重、且常合併關節外表現。但是，臨床上不會依據RF的titer高低，評估病人臨床控制的狀況(disease activity)，或決定治療的方向。

(2) Anti-CCP

• 敏感度和RF差不多，但特異性比RF來得高
  →但仍有1.5%的成年人會陽性，大部分未來也不會發展出RA

• 常在有HLA-B1基因，且是抽菸的患者出現

• 能夠有效證實RA的診斷，且能作為預後的指標
  →若Anti-CCP (+)，通常表示疾病的侵犯性較高，且易有骨質破壞。

(3) 其他發現：

• normocytic anemia：造血效率變差

• ESR、CRP升高：反映疾病的活性

• 關節液分析：protein↑、較為混濁、WBC↑、且以PMN為主

(4) 影像學

• 早期是軟組織的腫脹與發炎，X光上看不太出來

• 晚期會有更多的骨質破壞與關節變形

RA的診斷

臨床上的診斷主要是根據病人的主訴與慢性發炎性關節炎的徵象來判斷，而實驗數據(一些抗體或因子的偵測)或影像學檢查則可以作為支持性的資訊。

2010年發表的ACR-EULAR criteria為現行RA最新的診斷準則，和之前的criteria不同處除了將anti-CCP抗體列入其中一項目外，也改以使用分數計算的方式，分數為0-10分，6分以上則符合診斷為definite RA的條件。

(1) 評估對象

• 至少有一個關節有滑膜炎的表現(關節腫大)

• 而且這個滑膜炎，無法用其他疾病來做解釋

(2) A組別：關節

• 1個大關節受影響(0分)；2-10個大關節受影響(1分)

• 1-3個小關節受影響(2分)；4-10個小關節受影響(3分)

• 大於10個關節(至少有一小關節)受影響(5分)

(3) B組別：血清學

• RF及anti-CCP (-) (0分)

• Low positive RF或Low positive anti-CCP (2分)

• High positive RF或High positive anti-CCP (3分)

(4) C組別：急性反應物質

• CRP及ESR正常(0分)；CRP或ESR異常(1分)

(5) D組別：持續時間

• 小於6周(0分)；大於6周(1分)

(6) 將ABCD四個組別的分數總合，若大於6分，則確診為RA

治療

(1) 治療的目標

• 緩解疼痛、減少發炎、保護關節結構、維持功能、減少系統性的侵犯

(2) 非藥物治療

• 除了藥物之外，復健與物理治療

• 休息能夠緩解症狀，是治療計畫的重要一環

• 使用護木，穩定關節

• 運動，維持肌力以及關節的活動度

• 患者與家人都要充分衛教，協助面對疾病的衝擊

(3) 治療藥物選擇

• 大致上可以分成五個大類(細節請點連結)
  第一類：消炎止痛藥物，例如NSAIDs
  第二類：低劑量口服類固醇
  第三類：DMARDs (Methotrexate是最重要的)
  第四類：生物製劑 (anti-TNF、IL-6 inhibitor、JAK路徑阻斷等)
  第五類：免疫抑制藥物

• 藥物的搭配使用，不同醫師有不同選擇，但大致上會先選擇NSAIDs和低劑量口服類固醇做症狀的控制，並考慮給DMARDs控制疾病的活性。若效果不佳，可合併多種DMARDs使用，甚至加上生物製劑。

(4) 療效評估

• ACR 20, 50, and 70 improvement criteria藉由Patient assessment、physician assessment、pain scale、Functional questionnaire和ESR或CRP來評估疾病的好轉程度。

• ACR 20, 50, and 70分別代表關節腫張改善與上述評量指標其中三項達到20%,50%,70%的改善幅度。

• 其他指標：EULAR response criteria、SDAI等

Reference

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