Persistent hyperinsulinemia hypoglycemia of infancy (PHHI)

[TinyNotes]

簡介

Persistent hyperinsulinemia hypoglycemia of infancy (PHHI)為一種先天性胰島素分泌失調的疾病。其中，最為常見的原因是原發性胰島細胞肥大(nesidioblastosis)，導致新生兒持續性低血糖。

病生理機轉

(1) 兒童的血糖調控
當兒童的血糖低於60mg/L時，只會有少量胰島素分泌
但是PHHI的患者，其調控出問題，導致低血糖時仍持續分泌胰島素
導致低血糖的狀況更為嚴重

(2) 基因

• 大部分是體染色體隱性遺傳：beta cell ATP-dependent鉀離子通道

• 部分則是體染色體顯性：GCK gene、GLUD1gene等

• 有些則是母親11p15 region缺失，造成局部胰臟病灶

(3) beta cell的ATP-dependent鉀離子通道

• 最常見的突變點

• 此通道的抑制導致鉀離子在胞內的累積，促進胰島素的分泌

• 此基因在11p 14-15.1上→ABCC8 (45%)、KCNJ11 (5%)等

(4) Paternal uniparentaldisomy

• 因母親的11p15 region缺失→被父親的11p15取代 (paternal disomy)

• 會產生局部的胰臟lesion→分泌過多的胰島素

(5) GLUD1 gene

• 會製造出glutamate dehydrogenase

• 突變後，function增加→導致alpha-ketoglutarate和NH3上升

• 患者會有hyperinsulinemia和高NH3的狀況出現

• 體染色體顯性遺傳，約佔5%

(6) Glucokinase mutation (GCK)

• 能夠將glucose轉變成G6P，調控beta cell的醣類代謝

• 突變後，若增加function：造成insulin過量分泌
  若突變後失去功能，分泌受影響→造成MODY

臨床表現

• 其臨床表現和過量的胰島素暴露有關係
  胰島素可以促進醣類進入細胞、抑制脂肪蛋白質分解、促進儲存

• 巨嬰症(Macrosomia)：1/3 的PHHI新生兒出現 (尤其是K ATP channel)

• 低血糖
  →大部分在出生後數小時/數天出現
  →但有些人直到出生後幾年、甚至到兒童時才被診斷

診斷

• 出現nonketotic的hypoglycemia

• 在低血糖時，insulin和C peptide的濃度卻偏高
  (血糖低於50mg/dL時，insulin仍高於3mU/L)

• 需要更高的葡萄糖才能維持血糖落在安全範圍內

治療

(1) 目標：

• 避免低血糖造成急性神經學症狀 (包括抽搐、昏迷)

• 避免反覆低血糖導致的長期併發症 (智能缺損、癲癇)

(2) 最重要的是盡快恢復正常的血糖值

• D50W x 2，再補上葡萄糖輸液

• 在低血糖事件出現時，要記得將需要抽的血抽完
  不然之後還要做fasting test，增加風險

(3) 藥物治療

• 血糖穩定後，接著使用藥物治療，第一線為Diazoxide

• 能夠阻斷sulfonyurea受器，使得K-ATP通道打開→減少胰島素釋放

• 5-15mg/kg/d，分成3次的劑量給

• 如果超過15mg/kg/d，基本上再加劑量效果也很差

• 副作用：水分/鈉離子滯留；多毛(hypertrichosis)

(4) 患者出院前，要先確定能承受午夜禁食(14hr)

• 回家後也要持續監測血糖、及早發現低血糖的產生

(5) 手術

• 有局部病灶：考慮partial pancreatectomy
  (基因：Paternal uniparentaldisomy)

• 如果是廣泛性病灶、且低血糖難控制→考慮subtotal pancreatectomy
  (基因：ABCC8 (45%)、KCNJ11 (5%))

Reference

Sunehag A, Haymond MH (2015). Pathogenesis, clinical features and diagnosis of persistent hyperinsulinemia hypoglycemia of infancy. Retrieved 2016 Jan 24th from www.uptodate.com